Numéro de référence dans l’État membre procédant au transfert:…(information à saisir)
Numéro de référence dans l’État membre de destination:…(information à saisir)
Numéro Eurodac dans l’État membre procédant au transfert:…(information à saisir)
Délivré en application de l’article 46, paragraphe 1, du règlement (UE) 2024/1351, qui définit un cadre commun pour la gestion de l’asile et de la migration dans l’Union et pour le fonctionnement du régime d’asile européen commun, met en place un mécanisme de solidarité et établit les critères et les mécanismes de détermination de l’État membre responsable de l’examen d’une demande de protection internationale introduite dans l’un des États membres par un ressortissant d’un pays tiers ou un apatride.
Valable uniquement pour le transfert de/du/des…(État membre procédant au transfert, à générer automatiquement) à/au/aux…(État membre responsable, à sélectionner dans un menu déroulant), le demandeur étant tenu de se présenter à…(lieu où il doit se présenter à son arrivée dans l’État membre de destination, information à saisir) au plus tard le…(délai dans lequel le demandeur doit se présenter à son arrivée dans l’État membre responsable, information à saisir).
Délivré à:…(autorité responsable, information à saisir)
Date de délivrance:…(à générer automatiquement)
Nom:…(information à saisir)
Prénom(s):…(information à saisir)
Lieu et date de naissance:…(information à saisir)
Nationalité(s):…(information à saisir)
Pseudonyme:…(information à saisir)
La personne qui doit être transférée est-elle accompagnée de mineurs d’âge? OUI/NON
(Si OUI est sélectionné, les champs suivants seront activés)
Nom:…(information à saisir)
Prénom(s):…(information à saisir)
Lieu et date de naissance:…(information à saisir)
Nationalité(s):…(information à saisir)
Pseudonyme:…(information à saisir)
Lien de parenté:…(information à saisir)
Ajouter d’autres mineurs d’âge
Pour le ministère de l’intérieur:…
SCEAU
Le porteur du présent laissez-passer a été identifié par les autorités sur la base de…(document de voyage/document d’identité ou autre document présenté aux autorités ou déclaration du demandeur, information à saisir).
Le présent document est délivré uniquement en application de l’article 46, paragraphe 1, du règlement (UE) 2024/1351 et ne constitue en aucun cas un document assimilable à un document de voyage autorisant le franchissement de la frontière extérieure ou à un document prouvant l’identité du porteur.