* Tous les champs doivent obligatoirement être remplis, sauf si leur caractère facultatif est expressément mentionné. Le formulaire ne peut être sauvegardé et envoyé si les champs obligatoires ne sont pas tous remplis.
Partie I Informations générales sur le transfert:
* Doit être remplie par l’État membre procédant au transfert
Nombre total de personnes relevant du présent formulaire:…….. (à sélectionner dans un menu déroulant)
Lien avec d’autres dossiers: OUI/NON (si OUI est sélectionné, un champ sera activé pour que soit ajouté le numéro de référence de la transmission du dossier lié et un champ pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères de texte libre sera activé pour permettre l’insertion des informations pertinentes)
ÉTAT MEMBRE PROCÉDANT AU TRANSFERT (à générer automatiquement): …
NUMÉRO DE RÉFÉRENCE DANS L’ÉTAT MEMBRE PROCÉDANT AU TRANSFERT (information à saisir): …
NUMÉRO EURODAC DANS L’ÉTAT MEMBRE PROCÉDANT AU TRANSFERT (information à saisir): …
ÉTAT MEMBRE DE DESTINATION (à sélectionner dans un menu): …
NUMÉRO DE RÉFÉRENCE DANS L’ÉTAT MEMBRE DE DESTINATION (information à saisir) (facultatif): …
NUMÉRO EURODAC DANS L’ÉTAT MEMBRE DE DESTINATION (information à saisir): …
LE TRANSFERT EST ORGANISÉ SUR LE FONDEMENT DE LA PROCÉDURE SUIVANTE:
• Procédure de prise en charge
(si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés)
— Date d’acceptation (information à saisir): …
— Date de la décision définitive sur le recours (uniquement si la décision de transfert a fait l’objet d’un recours et si un effet suspensif a été accordé) (information à saisir): …
— Date de prolongation des délais de transfert selon l’article 46, paragraphe 2, du règlement (UE) 2024/1351 (information à saisir): … et raison de cette prolongation (à sélectionner dans un menu déroulant)
• Procédure de reprise en charge
(si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés)
— Date de confirmation (information à saisir): …
— Date de la décision définitive sur le recours (le cas échéant, uniquement si la décision de transfert a fait l’objet d’un recours et si un effet suspensif a été accordé) (information à saisir): …
— Date de prolongation des délais de transfert selon l’article 46, paragraphe 2, du règlement (UE) 2024/1351 (information à saisir): … et raison de cette prolongation (à sélectionner dans un menu déroulant)
• Procédure de relocalisation
(si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés)
— Date de confirmation (information à saisir): …
— Date de la décision définitive sur le recours (le cas échéant, uniquement si la décision de transfert a fait l’objet d’un recours et si un effet suspensif a été accordé) (information à saisir): …
La personne concernée a été placée en rétention conformément à l’article 44, paragraphe 2, du règlement (UE) 2024/1351 OUI/NON
Partie II Informations détaillées sur les modalités du transfert
* Doit être remplie l’État membre procédant au transfert, sauf pour le champ où il est expressément indiqué qu’il appartient à l’État membre de destination d’insérer les informations nécessaires
TYPE DE TRANSFERT:
• Transfert volontaire
(si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés)
| Champs devant être remplis par l’État membre procédant au transfert | Champs devant être remplis par l’État membre de destination
|
Confirmation que la personne devant être transférée ne relève pas de l’une des catégories suivantes (tous les champs doivent être remplis):
Aucun risque de fuite pendant le transfert n’a été recensé OUI
La personne n’est pas un mineur non accompagné OUI
La personne ne représente pas une menace pour la sécurité intérieure OUI
La personne n’a pas de besoins particuliers qu’il convient de prendre adéquatement en compte au sens de l’article 48, paragraphe 2, point a), du règlement (UE) 2024/1351 OUI
Nom et adresse de l’autorité devant laquelle la personne se présentera à l’arrivée (à sélectionner dans un menu déroulant sur la base des informations visées à l’article 23, paragraphe 2): …
Date d’arrivée de la personne (il convient de sélectionner une des options ci-après):
o La personne arrivera au plus tard le … (à sélectionner dans un calendrier)
|
La personne est arrivée à bon port:
OUI/NON
Ajouter plus d’informations (facultatif): OUI/NON
Si cette option est sélectionnée, un champ pouvant contenir au maximum 500 caractères de texte libre peut être activé pour permettre l’ajout d’informations supplémentaires
• Transferts effectués sous la forme d’un départ contrôlé
(si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés)
| Champs devant être remplis par l’État membre procédant au transfert | Champs devant être remplis par l’État membre de destination
|
La personne sera accompagnée jusqu’au d’embarquement par un agent de l’État membre procédant au transfert: OUI
Date du transfert (à sélectionner dans un calendrier): ….
Mode de transport (veuillez sélectionner l’une des options suivantes):
o Avion
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer le numéro de vol et d’autres informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Train
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Bus
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Bateau/transbordeur
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Autre
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
Lieu d’arrivée (information à saisir):
Heure estimée d’arrivée à destination (à sélectionner à partir d’un calendrier/d’une horloge):
Au cas où la personne ne serait pas accueillie par les autorités au point de débarquement:
Nom et adresse de l’autorité devant laquelle la personne se présentera à l’arrivée (à sélectionner dans un menu déroulant en fonction des informations communiquées en application de l’article 23, paragraphe 2): ………………………………………..
Date d’arrivée de la personne (il convient de sélectionner une des options ci-après):
o La personne arrivera le ……….. (à sélectionner dans un calendrier)
|
I. Champs devant être remplis avant le transfert
CONFIRMATION des modalités du transfert telles que définies par l’État membre procédant au transfert:
OUI/NON
Si NON est sélectionné, les champs suivants seront activés pour permettre à l’État membre de destination d’indiquer deux autres possibilités d’exécution du transfert:
1RE AUTRE POSSIBILITÉ D’EXÉCUTION DU TRANSFERT:
Date du transfert [à sélectionner dans un calendrier; le transfert a lieu dès qu’il est matériellement possible et dans les délais fixés à l’article 46 du règlement (UE) 2024/1351]:
Mode de transport (veuillez sélectionner l’une des options suivantes):
o Avion
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer l’itinéraire proposé et d’autres informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Train
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Bus
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Bateau/transbordeur
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Autre
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
Lieu d’arrivée (information à saisir):
Heure estimée d’arrivée à destination (à sélectionner à partir d’un calendrier + d’une horloge):
Les champs ci-après doivent être remplis par l’État membre procédant au transfert:
o ACCEPTE LA 1RE AUTRE POSSIBILITÉ OUI/NON
o INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES (facultatif; si cette option est activée, un champ pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères de texte libre sera disponible)
2E AUTRE POSSIBILITÉ D’EXÉCUTION DU TRANSFERT:
Date du transfert [à sélectionner dans un calendrier; le transfert a lieu dès qu’il est matériellement possible et dans les délais fixés à l’article 46 du règlement (UE) 2024/1351]:
Mode de transport (veuillez sélectionner l’une des options suivantes):
o Avion
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer l’itinéraire proposé et d’autres informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Train
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Bus
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Bateau/transbordeur
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Autre
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
Lieu d’arrivée (information à saisir):
Heure estimée d’arrivée à destination (à sélectionner à partir d’un calendrier + d’une horloge):
Les champs ci-après doivent être remplis par l’État membre procédant au transfert:
o ACCEPTE LA 2E AUTRE POSSIBILITÉ OUI/NON
o INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES (facultatif; si cette option est activée, un champ pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères de texte libre sera disponible)
Les champs ci-après doivent être remplis par l’État membre procédant au transfert:
o Procède au transfert vers le lieu indiqué conformément à l’article 23, paragraphe 1, deuxième alinéa OUI/NON
II. Champs devant être remplis après le transfert
La personne est arrivée à bon port: OUI/NON
(si la personne n’a pas été accueillie au point de débarquement)
Ajouter plus d’informations (facultatif): OUI/NON
Si cette option est sélectionnée, un champ pouvant contenir au maximum 500 caractères de texte libre peut être activé pour permettre l’ajouter d’informations supplémentaires
• Transfert sous escorte
(si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés)
| Champs devant être remplis par l’État membre procédant au transfert | Champs devant être remplis par l’État membre de destination
|
La personne représente une menace pour la sécurité intérieure: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, un champ sera activé, qui permettra de confirmer si et quand les informations sur la nature de la menace ont été envoyées par les canaux respectifs
(Ce champ n’est actif que pour les transferts faisant suite à une procédure de reprise en charge indiquée dans la partie I)
La personne est transférée dans le cadre du transfert simultané de 10 personnes ou plus: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, les champs suivants seront activés:
Numéro de référence de la transmission du formulaire type figurant à l’annexe VI:…
Si NON est sélectionné, les champs suivants seront activés:
Mode de transport (veuillez sélectionner l’une des options suivantes):
o Avion
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer le numéro de vol et d’autres informations pertinentes sur l’itinéraire, y compris si un vol charter est utilisé)
o Train
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Bus
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire, y compris si un bus charter est utilisé)
o Bateau/transbordeur
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Autre
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
Lieu d’arrivée (information à saisir): …
Heure estimée d’arrivée à destination (à sélectionner à partir d’un calendrier + d’une horloge): …
Détails de l’escorte (ce champ est facultatif) (informations à saisir – nom, prénom, service, coordonnées): …
|
CONFIRMATION des modalités du transfert telles que définies par l’État membre procédant au transfert: OUI/NON
[activé uniquement pour les transferts au titre de l’article 26, paragraphe 1, point b), c’est-à-dire lorsque l’État membre procédant au transfert répond NON à la question de savoir si «La personne est transférée dans le cadre du transfert simultané de 10 personnes ou plus»; pour les transferts au titre de l’article 26, paragraphe 1, point a), le champ suivant sera activé en tant qu’OPTION]:
Demande que la personne ne fasse partie du transfert: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, les champs suivants seront activés pour permettre à l’État membre de destination d’indiquer deux autres possibilités d’exécution du transfert:
1RE AUTRE POSSIBILITÉ D’EXÉCUTION DU TRANSFERT:
Date du transfert [à sélectionner dans un calendrier; le transfert a lieu dès qu’il est matériellement possible et dans les délais fixés à l’article 46 du règlement (UE) 2024/1351]: …
Mode de transport (veuillez sélectionner l’une des options suivantes):
o Avion
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer l’itinéraire proposé et d’autres informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Train
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Bus
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire, y compris si un bus charter est utilisé)
o Bateau/transbordeur
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Autre
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
Lieu d’arrivée (information à saisir): …
Heure estimée d’arrivée à destination (à sélectionner à partir d’un calendrier + d’une horloge) …
Les champs ci-après doivent être remplis par l’État membre procédant au transfert:
o ACCEPTE LA 1RE AUTRE POSSIBILITÉ OUI/NON
o INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES (facultatif; si cette option est activée, un champ pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères de texte libre sera disponible)
2E AUTRE POSSIBILITÉ D’EXÉCUTION DU TRANSFERT:
Date du transfert [à sélectionner dans un calendrier; le transfert a lieu dès qu’il est matériellement possible et dans les délais fixés à l’article 46 du règlement (UE) 2024/1351]: …
Mode de transport (veuillez sélectionner l’une des options suivantes):
o Avion
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer le numéro de vol et d’autres informations pertinentes sur l’itinéraire, y compris si un vol charter est utilisé)
o Train
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Bus
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire, y compris si un bus charter est utilisé)
o Bateau/transbordeur
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
o Autre
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir au maximum 500 caractères sera activé, qui permettra d’indiquer les informations pertinentes sur l’itinéraire)
Lieu d’arrivée (information à saisir): …
Heure estimée d’arrivée à destination (à sélectionner à partir d’un calendrier + d’une horloge) …
Les champs ci-après doivent être remplis par l’État membre procédant au transfert:
o ACCEPTE LA 2E AUTRE POSSIBILITÉ OUI/NON
o INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES (facultatif; si cette option est activée, un champ pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères de texte libre sera disponible)
Les champs ci-après doivent être remplis par l’État membre procédant au transfert:
o Procède au transfert vers le lieu indiqué conformément à l’article 23, paragraphe 1, deuxième alinéa OUI/NON
Partie III Informations à caractère personnel sur la personne faisant l’objet du transfert
* Doit être remplie par l’État membre procédant au transfert
LA PERSONNE DEVANT ÊTRE TRANSFÉRÉE SERA EN POSSESSION DE (sélectionner une option):
• d’un laissez-passer (veuillez préciser le numéro et le type): …
• d’un autre document de voyage ou d’identité (veuillez préciser le numéro, le type ainsi que toute autre information utile): …
• Les documents d’identité et/ou autres documents de voyage ont été restitués à la personne concernée: OUI/NON/La personne n’était pas en possession de ces documents
Si NON est sélectionné, un champ pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères de texte libre sera activé que soient indiqué quand et comment ces documents seront envoyés ou que soit précisé si les documents seront remis par l’escorte ou les escortes, le cas échéant
ASSISTANCE NÉCESSAIRE À L’ARRIVÉE: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, les champs suivants seront activés (plusieurs choix sont possibles):
• Fauteuil roulant – si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés:
• La personne est en possession d’un fauteuil roulant OUI/NON
• La situation de la personne pourrait être décrite comme suit:
— WCHR (personne mobile, mais handicapée à la marche); a besoin d’assistance dans le terminal de/jusqu’à la porte d’embarquement; a besoin d’un fauteuil roulant ou d’un dispositif similaire lorsque les passagers sont embarqués/débarqués au moyen d’une rampe; n’a besoin d’assistance ni dans un bus à rampe, ni dans l’escalier d’embarquement ni dans la cabine de l’aéronef pour se déplacer entre son siège et les toilettes ni pour les repas;
— WCHS (personne mobile, mais plus lourdement handicapée à la marche: ne peut pas utiliser de bus à rampe et a besoin d’assistance à l’embarquement/au débarquement, par exemple dans l’escalier d’embarquement; n’a besoin d’assistance ni dans la cabine de l’aéronef pour se déplacer entre son siège et les toilettes ni pour les repas);
— WCHC (personne totalement immobile: a également besoin d’assistance dans l’aéronef pour se déplacer entre son siège et les toilettes et éventuellement pour les repas);
— autre – si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères sera activé pour permettre la description de la nature exacte de la situation
• Service de santé mentale
• Escorte médicale – si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés:
— nécessaire à l’arrivée/au départ;
— nécessaire tout au long du transfert;
— autre – si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères sera activé pour permettre la description de la nature exacte de la situation
• Oxygène – si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés:
— dosage: … (information à saisir)
— utilisation: EN PERMANENCE/UNIQUEMENT EN CAS DE BESOIN
— autres informations pertinentes: … (facultatif, informations à saisir – maximum 500 caractères)
• Autre (texte libre pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères pour décrire l’assistance exacte nécessaire et toute autre information pertinente)
INFORMATIONS INDISPENSABLES À LA PROTECTION DES DROITS ET À LA PRISE EN COMPTE DES BESOINS PARTICULIERS IMMÉDIATS [conformément à l’article 48, paragraphe 2, du règlement (UE) 2024/1351]: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, un champ pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères de texte libre sera activé, ce qui permettra de décrire l’assistance exacte nécessaire et toute autre information utile
AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES POUR LA PERSONNE FAISANT L’OBJET DU TRANSFERT: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, un champ pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères de texte libre sera activé, ce qui permettra de décrire l’assistance exacte nécessaire et toute autre information pertinente
LE DEMANDEUR A UN OU PLUSIEURS MEMBRES DE SA FAMILLE FAISANT ÉGALEMENT L’OBJET DU PRÉSENT TRANSFERT: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, les champs ci-après seront activés
MEMBRE DE LA FAMILLE 1:
Nom et prénom (informations à saisir): …
Numéro Eurodac dans l’État membre procédant au transfert (information à saisir): …
Numéro de référence dans l’État membre procédant au transfert: …
Numéro de référence dans l’État membre de destination (si connu, facultatif): …
Lien de parenté (à sélectionner dans un menu): …
Autres informations à caractère personnel (texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères): …
AJOUTER D’AUTRES MEMBRES DE LA FAMILLE
* Il est à noter que la taille totale du ou des fichiers ne doit pas dépasser la taille maximale des fichiers pouvant être échangés par l’intermédiaire de DubliNet
MEMBRE(S) DE LA FAMILLE DE MOINS DE 6 ANS: OUI/NON
(Si OUI est sélectionné, toutes les cases relatives aux données d’Eurodac seront désactivées):
Partie IV Informations en cas d’absence de réponse de la part de l’État membre de destination concernant les informations communiquées dans la partie II du présent formulaire
Doit être remplie par l’État membre procédant au transfert uniquement lorsque l’article 25, paragraphe 5, troisième alinéa, ou l’article 26, paragraphe 3, cinquième alinéa, s’applique
DATE À LAQUELLE L’ÉTAT MEMBRE PROCÉDANT AU TRANSFERT METTRA LE TRANSFERT EN ŒUVRE
(à sélectionner dans un calendrier):…
LIEU VERS LEQUEL LE TRANSFERT SERA MIS EN ŒUVRE
(à sélectionner dans le menu déroulant, compte tenu des informations visées à l’article 23, paragraphe 1, deuxième alinéa): …
NUMÉRO DE VOL (information à saisir): …
HEURE D’ARRIVÉE (à sélectionner à partir d’une horloge):
…
DÉTAILS DE L’ITINÉRAIRE (informations à saisir): …