Partie I
doit être remplie par l’État membre requérant
Le présent échange est demandé par … à/au/aux ..…
|
(nom de l’État membre requérant
à générer automatiquement)
|
(nom de l’État membre requis
à sélectionner dans un menu déroulant)
Le présent échange d’informations concerne:
(seule l’une des options suivantes peut être sélectionnée)
• article 23, paragraphe 7, du règlement (UE) 2024/1351
• article 34 du règlement (UE) 2024/1351
• article 51 du règlement (UE) 2024/1351
Si l’article 23, paragraphe 7, est sélectionné, les champs suivants seront activés:
A. DONNÉES CONCERNANT LE MINEUR NON ACCOMPAGNÉ:
Numéro de dossier dans l’État membre requérant: … (information à saisir)
Numéro Eurodac dans l’État membre requérant (uniquement si la personne est âgée de plus de 6 ans): …(information à saisir)
Numéro Eurodac dans l’État membre requis (uniquement si la personne est âgée de plus de 6 ans): …(information à saisir)
Nom: …(information à saisir)
Prénom:… .(information à saisir)
Nom de naissance:…(facultatif; si différent du nom indiqué ci-dessus, information à saisir)
Pseudonymes:…(facultatif, information à saisir)
Sexe: …(à sélectionner dans un menu déroulant)
Nationalité(s): …(à générer automatiquement, y compris apatrides + nationalité inconnue)
Date de naissance: …(facultatif, à sélectionner dans un calendrier)
Évaluation de l’âge effectuée: OUI/NON
(si OUI est sélectionné, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra de décrire la méthode utilisée pour l’évaluation et le résultat)
Lieu de naissance (ville, région, pays): …(facultatif, information à saisir)
État civil:…(à sélectionner dans un menu déroulant)
B. DONNÉES RELATIVES À LA PERSONNE DEVANT ÊTRE IDENTIFIÉE SUR LE TERRITOIRE DE L’ÉTAT MEMBRE REQUIS
La présente demande d’informations repose sur:
• les déclarations du demandeur
• autre (si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra de décrire la source des informations)
Lien de parenté avec le mineur non accompagné:
• père ou mère
• adulte responsable
• frère ou sœur
• oncle ou tante
• grand-père ou grand-mère
• autre lien de parenté (si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra de décrire ce lien)
Informations à caractère personnel utiles pour l’identification de la personne:
Nom: …(information à saisir)
Prénom:… .(information à saisir)
Sexe: …(à sélectionner dans un menu déroulant)
Nationalité(s): …(à générer automatiquement, y compris apatrides + nationalité inconnue)
Date de naissance: …(facultatif, à sélectionner dans un calendrier)
Coordonnées (si connues):
• Numéro de téléphone …
• Adresse …
• Autres informations …
Nationalité(s): …(à générer automatiquement, y compris apatrides + nationalité inconnue)
Date de naissance: …(facultatif, à sélectionner dans un calendrier)
C. PREUVES ET AUTRES ÉLÉMENTS SUSCEPTIBLES DE FACILITER L’IDENTIFICATION DE LA PERSONNE PAR L’ÉTAT MEMBRE REQUIS
Les preuves et éléments pertinents sont joints à la présente demande d’informations OUI/NON
Si OUI est sélectionné, les champs suivants seront activés:
• photo de la personne
• autres preuves photographiques
• (copie de) documents officiels indiquant le lieu où se trouve la personne
• autre (si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra de décrire le lien)
Si l’article 34 est sélectionné, les champs suivants seront activés:
A. DONNÉES CONCERNANT LE DEMANDEUR:
Numéro de dossier dans l’État membre requérant: … (information à saisir)
Numéro Eurodac dans l’État membre requérant: …(information à saisir)
Nom: …(information à saisir)
Prénom:… .(information à saisir)
Nom de naissance:…(facultatif, si différent du nom indiqué ci-dessus, information à saisir)
Pseudonymes:…(facultatif, information à saisir)
Sexe: …(à sélectionner dans un menu déroulant)
Nationalité(s): …(à générer automatiquement, y compris apatrides + nationalité inconnue)
Date de naissance: …(facultatif, à sélectionner dans un calendrier)
Lieu de naissance (ville, région, pays): …(facultatif, information à saisir)
État civil:…(à sélectionner dans un menu déroulant)
Lien de dépendance allégué:
• le demandeur affirme être à charge de la personne
• la personne est à charge du demandeur
Type de dépendance:
(lors de la sélection des options ci-dessous, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra de décrire la situation exacte)
• Grossesse
• Père ou mère d’un nouveau-né
• Maladie mentale ou physique grave
• Handicap grave
• Traumatisme psychologique sévère
• Vieillesse
B. DONNÉES RELATIVES À LA PERSONNE DEVANT ÊTRE IDENTIFIER SUR LE TERRITOIRE DE L’ÉTAT MEMBRE REQUIS
La présente demande d’informations repose sur:
• les déclarations du demandeur
• autre (si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra de décrire la source des informations)
Lien de parenté:
• père ou mère
• frère ou sœur
• enfant
Informations à caractère personnel utiles pour l’identification de la personne:
Nom: …(information à saisir)
Prénom:… .(information à saisir)
Sexe: …(à sélectionner dans un menu déroulant)
Nationalité(s): …(à générer automatiquement, y compris apatrides + nationalité inconnue)
Date de naissance: …(facultatif, à sélectionner dans un calendrier)
Coordonnées (si connues):
• Numéro de téléphone …
• Adresse …
• Autres informations …
Nationalité(s): …(à générer automatiquement, y compris apatrides + nationalité inconnue)
Date et lieu de naissance: …(facultatif, à sélectionner dans un calendrier)
Situation de la personne au regard du séjour: … (information à saisir)
C. PREUVES ET AUTRES ÉLÉMENTS SUSCEPTIBLES DE FACILITER L’IDENTIFICATION DE LA PERSONNE
Les preuves et éléments pertinents sont joints à la présente demande d’informations OUI/NON
Si OUI est sélectionné, les champs suivants seront activés:
• Photo de la personne
• Autres preuves photographiques
• (Copie de) documents officiels indiquant la localisation de la personne
• Informations concernant le séjour légal de la personne sur le territoire de l’État membre requis
• Autre (si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé pour permettre la description du lien)
Si l’article 51 est sélectionné, les champs suivants seront activés:
DONNÉES RELATIVES À LA PERSONNE CONCERNÉE
Numéro de dossier dans l’État membre requérant: … (information à saisir)
Numéro Eurodac dans l’État membre requérant (uniquement si la personne est âgée de plus de 6 ans): …(information à saisir)
Nom: …(information à saisir)
Prénom:… .(information à saisir)
Nom de naissance:…(facultatif, si différent du nom indiqué ci-dessus, information à saisir)
Pseudonymes:…(facultatif, information à saisir)
Sexe: …(à sélectionner dans un menu déroulant)
Nationalité(s): …(à générer automatiquement, y compris apatrides + nationalité inconnue)
Date et lieu de naissance: …(facultatif, à sélectionner dans un calendrier)
Situation de la personne dans l’État membre requérant:
• Demandeur
• Autre (si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé pour l’apport de précisions)
INFORMATIONS CONCERNANT LE TYPE ET LA NATURE DE LA DEMANDE
Les informations demandées sont nécessaires aux fins:
• de la détermination de l’État membre responsable
• de l’examen de la demande de protection internationale
• de la mise en œuvre d’une autre obligation prévue par le règlement (UE) 2024/1351 (si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé pour l’apport de précisions)
• de l’exécution d’une décision de retour
Les informations suivantes sont demandées:
(il est possible de sélectionner plusieurs des options énumérées ci-dessous)
• Données d’identification relatives à la personne concernée, à savoir le nom complet, et, le cas échéant, les anciens noms, les surnoms ou pseudonymes; la nationalité, actuelle et antérieure; et les date et lieu de naissance;
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra d’apporter des précisions)
• Données d’identification relatives aux membres de la famille, aux proches ou à tout autre parent de la personne concernée, à savoir le nom complet et, le cas échéant, les anciens noms, les surnoms ou pseudonymes; la nationalité, actuelle et antérieure; et les date et lieu de naissance
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 1 500 caractères sera activé, ce qui permettra d’apporter des précisions)
• Documents d’identité et de voyage, y compris des informations sur les références, la durée de validité, la date de délivrance, l’autorité ayant délivré le document et le lieu de délivrance
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra d’apporter des précisions)
• Éléments nécessaires pour établir l’identité de la personne concernée, y compris les données biométriques du demandeur recueillies par l’État membre concerné, en particulier aux fins de l’article 67, paragraphe 8, du règlement (UE) 2024/1351, conformément au règlement (UE) 2024/1358
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra d’apporter des précisions)
• informations sur les lieux de séjour et itinéraires de voyage
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra d’apporter des précisions)
• informations sur les titres de séjour ou visas délivrés par un État membre
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra d’apporter des précisions)
• informations sur le lieu où la demande a été enregistrée
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra d’apporter des précisions)
• informations sur la date d’enregistrement d’une éventuelle demande de protection internationale antérieure, date d’enregistrement de la demande actuelle, état d’avancement de la procédure et, le cas échéant, teneur de la décision prise
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra d’apporter des précisions)
• Motifs sur lesquels le demandeur fonde sa demande et, le cas échéant, motifs de toute décision prise à son égard
(cette option ne peut être sélectionnée que si la demande a pour objet l’examen d’une demande de protection internationale; si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra d’apporter des précisions)
Partie II
Doit être remplie par l’État membre requis
* En fonction du fondement de la demande, la section correspondante de la présente partie sera activée et devra être remplie par l’État membre requis
Pour les demandes au titre de l’article 23, paragraphe 7, du règlement (UE) 2024/1351
La personne a été identifiée:
• OUI (si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés)
Nom: … (uniquement si différent de celui indiqué par l’État membre requérant; information à saisir)
Prénom:… (uniquement si différent de celui indiqué par l’État membre requérant; information à saisir)
Coordonnées:
— numéro de téléphone …
— adresse …
— autres informations …
Le lien de parenté avec le demandeur est confirmé:
— OUI
• NON (si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra de décrire la situation)
Capacité de la personne à s’occuper du demandeur: OUI/NON
Une fois l’une des deux options sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra de justifier la réponse
AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES: OUI/NON
Une fois l’une des deux options sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra de justifier la réponse
— OUI (si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra de justifier ce choix)
Pour les demandes d’informations en rapport avec l’article 34 du règlement (UE) 2024/1351
La personne a été identifiée:
• OUI (si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés)
Nom: … (uniquement si différent de celui indiqué par l’État membre requérant; information à saisir)
Prénom:… (uniquement si différent de celui indiqué par l’État membre requérant; information à saisir)
Coordonnées:
— numéro de téléphone …
— adresse …
— autres informations …
Le lien de parenté avec le demandeur est confirmé:
— OUI
• NON (si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra de décrire la situation)
Le cas échéant, capacité de la personne à s’occuper du demandeur:
— OUI (si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra de justifier ce choix) NON (si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra de justifier ce choix)
Indications concernant le séjour légal:
• Séjour légal conformément à l’article 34 du règlement (UE) 2024/1351 (si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra de décrire la situation)
• Procédure pour l’obtention d’un séjour légal en cours (si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra de décrire la situation)
• Autre (si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra de décrire la situation)
Pour les demandes en rapport avec l’article 51 du règlement (UE) 2024/1351
* En fonction de la portée et de la nature exactes de la demande présentée par l’État membre requérant dans la partie I du présent formulaire type, un ou plusieurs champs pertinents ci-après seront activés pour que l’État membre requis fournisse des informations
• Données d’identification relatives à la personne concernée
(si cette catégorie est sélectionnée par l’État membre requérant dans la partie I, le champ ci-dessous sera activé pour l’État membre requis)
Nom: …(information à saisir)
Prénom:… .(information à saisir)
Nom de naissance:…(facultatif, si différent du nom indiqué ci-dessus, information à saisir)
Pseudonymes:…(facultatif, information à saisir)
Sexe: …(à sélectionner dans un menu déroulant)
Nationalité(s) actuelle(s): …(à générer automatiquement, y compris apatrides + nationalité inconnue)
Nationalité(s) antérieure(s): …(à générer automatiquement, y compris apatrides + nationalité inconnue)
Date de naissance: …(facultatif, à sélectionner dans un calendrier)
Évaluation de l’âge effectuée: OUI/NON
Lieu de naissance (ville, région, pays): …(facultatif, information à saisir)
État civil:…(à sélectionner dans un menu déroulant)
• Données d’identification relatives au membre de la famille de la personne concernée
(si cette catégorie est sélectionnée par l’État membre requérant dans la partie I, le champ ci-dessous sera activé pour l’État membre requis)
Nom: …(information à saisir)
Prénom:… .(information à saisir)
Nom de naissance:…(facultatif, si différent du nom indiqué ci-dessus, information à saisir)
Pseudonymes:…(facultatif, information à saisir)
Sexe: …(à sélectionner dans un menu déroulant)
Nationalité(s): …(à générer automatiquement, y compris apatrides + nationalité inconnue)
Date de naissance: …(facultatif, à sélectionner dans un calendrier)
Évaluation de l’âge effectuée: OUI/NON
Lieu de naissance (ville, région, pays): …(facultatif, information à saisir)
État civil:…(à sélectionner dans un menu déroulant)
AJOUTER UN AUTRE MEMBRE DE FAMILLE (si cette option est activée, les champs énumérés ci-dessus seront également reproduits pour le ou les autres documents)
• Informations sur les documents d’identité et de voyage
(si cette catégorie est sélectionnée par l’État membre requérant dans la partie I, le champ ci-dessous sera activé pour l’État membre requis)
La personne concernée a-t-elle présenté des documents d’identité ou de voyage à l’État membre requis? OUI/NON
(si OUI est sélectionné, les champs ci-après seront activés)
Type de document:…(à sélectionner dans un menu déroulant comprenant carte d’identité, passeport, visa, titre de séjour, acte de naissance et autre)
Numéro du document:… (information à saisir)
Validité:… (information à saisir)
Date de délivrance:… (information à saisir)
Lieu de délivrance:… (information à saisir)
Autorité de délivrance:… (information à saisir)
Une copie du ou des documents est jointe à la présente réponse OUI/NON
AJOUTER D’AUTRES DOCUMENTS (si cette option est activée, les champs énumérés ci-dessus seront également reproduits pour le ou les autres documents)
• Éléments nécessaires pour établir l’identité de la personne concernée
(si cette catégorie est sélectionnée par l’État membre requérant dans la partie I, le champ ci-dessous sera activé pour l’État membre requis)
• Données biométriques recueillies par l’État membre requis concerné conformément au règlement (UE) 2024/1358: OUI/NON
(si OUI est sélectionné, le champ ci-dessous sera activé)
• Autres informations demandées par l’État membre requérant dans la partie I (si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé, ce qui permettra d’apporter des précisions)
• Informations sur les lieux de séjour et/ou itinéraires de voyage
(si cette catégorie est sélectionnée par l’État membre requérant dans la partie I, le champ ci-dessous sera activé pour l’État membre requis)
L’État membre requis dispose-t-il d’informations sur l’itinéraire de voyage et les lieux de séjour du demandeur? OUI/NON
(si OUI est sélectionné, le champ ci-dessous sera activé)
Itinéraire de voyage du pays d’origine à l’État membre requis, y compris durée du séjour à chaque endroit: …(informations à saisir)
• Informations sur les titres de séjour et les visas
(si cette catégorie est sélectionnée par l’État membre requérant dans la partie I, le champ ci-dessous sera activé pour l’État membre requis)
L’État membre requis a délivré au demandeur les documents suivants: …(à sélectionner dans un menu déroulant: titre de séjour, visa, aucun document)
(si titre de séjour ou visa est sélectionné, le champ ci-dessous sera activé)
Numéro du document:… (information à saisir)
Validité:… (information à saisir)
Date de délivrance:… (information à saisir)
Lieu de délivrance:… (information à saisir)
Autorité de délivrance:… (information à saisir)
Motif de délivrance du document:… (à sélectionner dans un menu déroulant)
Une copie du document doit être envoyée à l’État membre requérant
AJOUTER D’AUTRES DOCUMENTS (si cette option est activée, les champs énumérés ci-dessus seront également reproduits pour le ou les autres documents)
• Précédente demande de protection internationale et procédures antérieures
(si une ou plusieurs des catégories pertinentes pour les informations relatives aux demandes précédentes sont sélectionnées par l’État membre requérant dans la partie I, les champs ci-dessous seront activés pour l’État membre requis)
Le demandeur a demandé une protection internationale dans l’État membre requis OUI/NON
(si OUI est sélectionné, le champ ci-dessous sera activé)
• Date de la demande:… (information à saisir)
• Lieu de la demande:… (information à saisir)
• Motifs de la demande mentionnés par le demandeur:… (information à saisir)
L’État membre requis a rendu une décision sur la demande: OUI/NON
(si OUI est sélectionné, les champs ci-après seront activés)
La protection internationale (à sélectionner dans un menu déroulant) … a été accordée le:…(à sélectionner dans un calendrier)
La demande de protection internationale a été rejetée le…(information à saisir)
Le demandeur a formé un recours contre la décision le…(information à saisir) … sur la base de … (information à saisir)
La procédure judiciaire est toujours en cours: OUI/NON
La décision qui s’est ensuivie a été prise le:…(information à saisir)
La décision est devenue définitive le…(information à saisir)
Le demandeur a le droit de former un recours au plus tard le:…(information à saisir)
La décision est fondée sur les motifs suivants:…(information à saisir)
(si NON est sélectionné, les champs ci-après seront activés)
La procédure est en cours: OUI/NON
La demande a été explicitement retirée OUI/NON… (si OUI est sélectionné, il convient de saisir des informations supplémentaires)
La demande a été implicitement retirée OUI/NON …(si OUI est sélectionné, il convient de saisir des informations supplémentaires)
Motifs sur lesquels le demandeur fonde sa demande et, le cas échéant, motifs de toute décision prise à son égard: OUI/NON
(si OUI est sélectionné, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 1 500 caractères sera activé, ce qui permettra d’apporter des précisions)
Une décision de retour a été rendue et/ou mise en œuvre par l’État membre requis OUI/NON
(si OUI est sélectionné, le champ ci-dessous sera activé)
Décision de retour rendue le:…(information à saisir)
Décision de retour mise en œuvre le:…(information à saisir)
Pays de destination:…(information à saisir)
Autres informations pertinentes: OUI/NON
(si OUI est sélectionné, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 1 500 caractères sera activé, ce qui permettra d’apporter des précisions)