Date de délivrance:…(à générer automatiquement)
État membre procédant au transfert:…(à générer automatiquement)
Numéro de référence dans l’État membre procédant au transfert:…(à générer automatiquement)
État membre responsable:…(à sélectionner dans un menu déroulant)
Numéro de référence dans l’État membre responsable:…(information à saisir)
Numéro Eurodac dans l’État membre responsable:…(information à saisir)
Données d’identification relatives à la personne transférée
Nom:…(à générer automatiquement)
Prénom:…(à générer automatiquement)
Date et lieu de naissance:…(à générer automatiquement)
Nationalité(s):…(à générer automatiquement)
Sexe:…(à sélectionner dans un menu déroulant)
Informations concernant le transfert
Type de transfert:…(à sélectionner dans un menu déroulant: volontaire, contrôlé, sous escorte)
Moyen de transfert:…(à sélectionner dans un menu déroulant: voiture, train, avion, autre à préciser)
I. Informations fournies par l’État membre procédant au transfert
État actuel de la personne:…[à sélectionner dans un menu déroulant (plusieurs options possibles): personne handicapée, personne âgée, personne enceinte, mineur d’âge, victime de torture ou d’autres formes de violence physique, victime de viol ou d’autres formes de violence sexuelle, victime de violence psychologique, personne souffrant de troubles psychiatriques ou d’une autre affection nécessitant une aide médicale]
L’évaluation a été basée sur:…(à sélectionner dans un menu déroulant: autoévaluation de la personne, fournie par le personnel médical)
Diagnostic médical (le cas échéant):…(information à saisir)
Le cas échéant, préciser le type de traitement:…(information à saisir)
Le cas échéant, préciser les médicaments utilisés:…(information à saisir)
Durée du traitement (si connue): du… au … (informations à saisir)
Le traitement doit être poursuivi après l’arrivée dans l’État membre responsable jusqu’au:…(information à saisir)
Type de suivi médical nécessaire à l’avenir (si connu et jugé indispensable):…(information à saisir)
II. Informations pertinentes pendant le transfert
La personne est accompagnée/assistée pendant le transfert:…(à sélectionner dans un menu déroulant: par un médecin, par un assistant médical, par du personnel de sécurité, non accompagnée)
Si la personne est accompagnée, veuillez fournir des informations détaillées sur les accompagnateurs:…(informations à saisir)
Intervention/assistance médicale requise pendant le transfert: OUI/NON
(Si OUI est sélectionné, les champs suivants seront activés):
• Fauteuil roulant – si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés:
• La personne est en possession d’un fauteuil roulant OUI/NON
• La situation de la personne pourrait être décrite comme suit:
— WCHR (personne mobile, mais handicapée à la marche); a besoin d’assistance dans le terminal de/jusqu’à la porte d’embarquement; a besoin d’un fauteuil roulant ou d’un dispositif similaire lorsque les passagers sont embarqués/débarqués au moyen d’une rampe; n’a besoin d’assistance ni dans un bus à rampe, ni dans l’escalier d’embarquement ni dans la cabine de l’aéronef pour se déplacer entre son siège et les toilettes ni pour les repas;
— WCHS (personne mobile, mais plus lourdement handicapée à la marche: ne peut pas utiliser de bus à rampe et a besoin d’assistance à l’embarquement/au débarquement, par exemple dans l’escalier d’embarquement; n’a besoin d’assistance ni dans la cabine de l’aéronef pour se déplacer entre son siège et les toilettes ni pour les repas);
— WCHC (personne totalement immobile: a également besoin d’assistance dans l’aéronef pour se déplacer entre son siège et les toilettes et éventuellement pour les repas);
— autre – si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères sera activé, ce qui permettra de décrire la nature exacte de la situation
• Service de santé mentale
• Escorte médicale – si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés:
— nécessaire à l’arrivée/au départ;
— nécessaire tout au long du transfert;
— autre – si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères sera activé, ce qui permettra de décrire la nature exacte de la situation
• Oxygène – si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés:
— dosage: … (information à saisir)
— utilisation: EN PERMANENCE/UNIQUEMENT EN CAS DE BESOIN
— autres informations pertinentes: … (facultatif, informations à saisir – maximum 500 caractères)
• Autre (texte libre pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères pour décrire l’assistance exacte nécessaire et toute autre information pertinente)
La personne prend-elle des médicaments susceptibles d’influencer/de modifier son état pendant le transfert: OUI/NON
(Si OUI est sélectionné, les champs de texte suivants s’ouvriront)
Quel(s) médicament(s):…(information à saisir)
Besoins particuliers au cours du transfert:…(information à saisir)
III. Considérations dont il doit être tenu compte à l’arrivée
Une assistance médicale ou une assistance pour des besoins particuliers est requise à l’arrivée: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, les champs suivants seront activés (plusieurs choix sont possibles):
• Fauteuil roulant – si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés:
• La personne est en possession d’un fauteuil roulant OUI/NON
• La situation de la personne pourrait être décrite comme suit:
— WCHR (personne mobile, mais handicapée à la marche); a besoin d’assistance dans le terminal de/jusqu’à la porte d’embarquement; a besoin d’un fauteuil roulant ou d’un dispositif similaire lorsque les passagers sont embarqués/débarqués au moyen d’une rampe; n’a besoin d’assistance ni dans un bus à rampe, ni dans l’escalier d’embarquement ni dans la cabine de l’aéronef pour se déplacer entre son siège et les toilettes ni pour les repas;
— WCHS (personne mobile, mais plus lourdement handicapée à la marche: ne peut pas utiliser de bus à rampe et a besoin d’assistance à l’embarquement/au débarquement, par exemple dans l’escalier d’embarquement; n’a besoin d’assistance ni dans la cabine de l’aéronef pour se déplacer entre son siège et les toilettes ni pour les repas);
— WCHC (personne totalement immobile: a également besoin d’assistance dans l’aéronef pour se déplacer entre son siège et les toilettes et éventuellement pour les repas);
— autre – si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères sera activé, ce qui permettra de décrire la nature exacte de la situation
• Service de santé mentale
• Escorte médicale – si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés:
— nécessaire à l’arrivée/au départ;
— nécessaire tout au long du transfert;
— autre – si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères sera activé, ce qui permettra de décrire la nature exacte de la situation
• Oxygène – si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés:
— dosage: … (information à saisir)
— utilisation: EN PERMANENCE/UNIQUEMENT EN CAS DE BESOIN
— autres informations pertinentes: … (facultatif, informations à saisir – maximum 500 caractères)
• Autre (texte libre pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères pour décrire l’assistance exacte nécessaire et toute autre information pertinente)
IV. Consentement explicite de la personne transférée ou de son représentant à la transmission des informations médicales
Au choix:
Consentement de la personne concernée
Consentement du représentant de la personne concernée
La personne est dans l’incapacité physique de donner son consentement; veuillez préciser quels intérêts vitaux pourraient être affectés:…(information à saisir)
La personne est dans l’incapacité juridique de donner son consentement; veuillez préciser quels intérêts vitaux pourraient être affectés:…(information à saisir)
La transmission de données est nécessaire pour protéger la santé publique ou la sécurité publique; veuillez préciser pourquoi:…(informations à saisir)Autres remarques éventuelles:…(informations à saisir)