Partie A: Déclaration relative au contenu recyclé, à remplir au point d’origine des déchets
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1. Opérateur économique
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1. 1 Nom:
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1. 2 Adresse du siège:
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1. 3 Adresse du site de production:
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1. 4 Date:
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2. Matière
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2. 1. Nom ou spécification de la matière/nom commercial:
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2. 2. Pays d’origine:
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2. 3. Code de marchandise utilisé pour l’importation (si la matière faisant l’objet de la présente déclaration est importée):
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2. 4. Numéro de lot:
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2. 5. Poids total (en kg):
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2. 6. Poids des déchets plastiques post-consommation tels qu’ils sont définis à l’article 1er, point 2), de la décision d’exécution (UE) 2026/1425 de la Commission (en kg):
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2. 7. Pourcentage de déchets plastiques post-consommation tels qu’ils sont définis à l’article 1er, point 2), de la décision d’exécution (UE) 2026/1425 de la Commission (= rapport entre 2.6 et 2.5):
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Partie B: Déclaration relative au contenu recyclé, à remplir par les recycleurs, les transformateurs, les exploitants du secteur alimentaire et les importateurs pour les matières auxquelles l’article 5, paragraphe 2, points a) et b), ne s’applique PAS
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1. Opérateur économique
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1. 1. Nom:
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1. 2. Adresse du siège:
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1. 3. Adresse du site de production:
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1. 4. Date:
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2. Matière
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2. 1. Nom ou spécification de la matière/nom commercial:
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2. 2.1 Des matières premières utilisées à cette étape ou à des étapes antérieures de la chaîne d’approvisionnement ont-elles été importées de pays tiers?
| □Oui | □Non
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2. 2.2 Dans l’affirmative, de quels pays tiers?
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| | (Ajouter autant de lignes que nécessaire)
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2. 2.3 Dans l’affirmative, indiquez les codes des marchandises utilisés pour les importations:
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| (Ajouter autant de lignes que nécessaire)
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2. 3. Numéro de lot:
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2. 4. Poids total (en kg):
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2. 5. Poids de la matière provenant de déchets plastiques post-consommation, tels qu’ils sont définis à l’article 1er, point 2), lorsque toutes les étapes de recyclage (y compris le tri) ont eu lieu dans des pays relevant du champ d’application de l’article 1er, point 1), de la décision d’exécution (UE) 2026/1425 de la Commission, calculé conformément à l’article 6 de la décision d’exécution (UE) 2026/1425 de la Commission (en kg):
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2. 6. Pourcentage la matière provenant de déchets plastiques post-consommation, tels qu’ils sont définis à l’article 1er, point 2), lorsque toutes les étapes de recyclage (y compris le tri) ont eu lieu dans des pays relevant du champ d’application de l’article 1er, point 1), de la décision d’exécution (UE) 2026/1425 de la Commission, calculé conformément à l’article 6 de la décision d’exécution (UE) 2026/1425 de la Commission (= ratio entre 2.5 et 2.4):
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3. Technologies de recyclage
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3. 1. Technologies de recyclage ayant été appliquées à la matière
| Technologie de recyclage: | Part de la matière provenant de cette technologie:
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| (Ajouter autant de lignes que nécessaire) |
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3. 2. La matière entre-t-elle dans le cadre du règlement (UE) 2022/1616 de la Commission du 15 septembre 2022 relatif aux matériaux et objets en matière plastique recyclée destinés à entrer en contact avec des denrées alimentaires et abrogeant le règlement (CE) no 282/2008?
| □Oui | □Non
| Si oui: Contenu recyclé actuel/réel déclaré dans la déclaration de conformité correspondante conformément à l’annexe III du règlement (UE) 2022/1616: |
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3. 3. La matière entre-t-elle dans le cadre du règlement (UE) no 10/2011 de la Commission du 14 janvier 2011 concernant les matériaux et objets en matière plastique destinés à entrer en contact avec des denrées alimentaires?
| □Oui | □Non
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4. Comptabilité de bilan de masse
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4. 1. La comptabilité de bilan de masse a-t-elle été appliquée à la matière à ce stade ou à des stades antérieurs?
| □Oui | □Non
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4. 2. Dans l’affirmative, remplissez le tableau ci-dessous avec les informations relatives au(x) certificat(s) de l’opérateur ou des opérateurs économiques qui sont intervenus à cette étape (le cas échéant) ou à l’étape antérieure de la chaîne d’approvisionnement et qui ont été certifiés conformément à l’article 8, paragraphe 5, de la décision d’exécution (UE) 2026/1425 de la Commission.
| Numéro de registre de vérification de l’opérateur ou des opérateurs économiques titulaires d’un certificat: | Identité du vérificateur: | Certificat valide jusqu’au:
| | |
| (Ajouter autant de lignes que nécessaire) | |
Pièces jointes obligatoires:
— Copie de la déclaration de conformité prévue par le règlement (UE) 2022/1616 ou par le règlement (UE) no 10/2011, selon le cas.
Si la comptabilité de bilan de masse a été appliquée, fournissez des copies du ou des certificats de l’opérateur ou des opérateurs économiques visés à l’article 8, paragraphe 9, de la décision d’exécution (UE) 2026/1425 de la Commission.
Partie C: Déclaration relative au contenu recyclé, à remplir par les recycleurs, les transformateurs, les exploitants du secteur alimentaire et les importateurs pour les matières auxquelles s’applique l’article 5, paragraphe 2, point a) ou b) [supplément à la déclaration de conformité correspondante prévue à l’annexe III du règlement (UE) 2022/1616]
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1. Opérateur économique
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1. 1. Nom:
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1. 2. Adresse du siège:
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1. 3. Adresse du site de production:
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1. 4. Date:
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2. Matière
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2. 1 Numéro de lot:
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2. 2.1 Des matières premières utilisées à cette étape ou à des étapes antérieures de la chaîne d’approvisionnement ont-elles été importées de pays tiers?
| □Oui | □Non
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2. 2.2. Dans l’affirmative, de quels pays tiers?
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| (Ajouter autant de lignes que nécessaire)
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2. 2.3 Dans l’affirmative, indiquez les codes des marchandises utilisés pour les importations:
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| (Ajouter autant de lignes que nécessaire)
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2. 3. Poids total (en kg):
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2. 4. Poids de la matière provenant de déchets plastiques post-consommation, tels qu’ils sont définis à l’article 1er, point 2), calculé conformément à l’article 6 de la décision d’exécution (UE) 2026/1425 de la Commission (en kg), lorsque toutes les étapes de recyclage (y compris le tri) ont eu lieu dans des pays relevant du champ d’application de l’article 1er, point 1), de la décision d’exécution (UE) 2026/1425 de la Commission:
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2. 5. Pourcentage de la matière provenant de déchets plastiques post-consommation, tels qu’ils sont définis à l’article 1er, point 2), calculé conformément à l’article 6 de la décision d’exécution (UE) 2026/1425 de la Commission, lorsque toutes les étapes de recyclage (y compris le tri) ont eu lieu dans des pays relevant du champ d’application de l’article 1er, point 1), de la décision d’exécution (UE) 2026/1425 de la Commission (= ratio entre 2.4 et 2.3):
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