| 1. | Établissement ou entreprise délivrant le présent certificat
| 1.1. | Nom |
| 1.2. | Adresse |
| 1.3. | Téléphone |
| 1.4. | Adresse électronique [si disponible] |
| 1.5. | Numéro d'enregistrement ou d'identification |
| 2. | Autorité compétente ayant délivré une autorisation pour l'établissement ou entreprise visé au point 1
| 2.1. | État membre |
| 2.2. | Nom |
| 2.3. | Adresse |
| 3. | Certificat de destruction
| 3.1. | Date de délivrance |
| 3.2. | Numéro |
| 4. | Informations sur le véhicule pour lequel le présent certificat de destruction est délivré
| 4.1. | Marque de nationalité |
| 4.2. |
(A) Numéro d'immatriculation
|
| 4.3. |
(J) Catégorie du véhicule
|
| 4.4. | (D.1) Marque |
| 4.5. | (D.3) Dénomination commerciale |
| 4.6. |
(E) Numéro d'identification du véhicule
|
| 4.7. | Numéro du certificat d'immatriculation |
| 5. | Informations sur le propriétaire du véhicule |
| 5.1. | (C.2.1) Nom ou raison sociale |
| 5.2. | (C.2.2) Autre(s) nom(s) |
| 5.3. | (C.2.3) Adresse |
| 5.4. | Numéro de téléphone [si disponible et avec le consentement du propriétaire] |
| 5.5. | Adresse électronique [si disponible et avec le consentement du propriétaire] |
| 6. | Remarques