1. La faculté de revenir sur la première décision de conversion offerte au souscripteur ou adhérent d'un contrat d'assurance sur la vie ou de capitalisation, dans les conditions prévues au I de l'article 3 de l'ordonnance n° 2014-696 du 26 juin 2014, peut s'exercer par l'envoi d'une lettre ou de tout autre support durable rédigé selon le modèle ci-annexé, joint au document d'information.
2. Annexe à l'article A. 132-4-7 du code des assurances
3. Modèle de rédaction :
4. Nom
5. Adresse
6. Nom et adresse de l'assureur
7. Date
8. Référence du contrat
9. Objet : exercice de la faculté de revenir sur ma décision de conversion d'engagements en euros vers des engagements donnant lieu à la constitution d'une provision de diversification.
10. J'ai souscrit/ je suis adhérent d'un contrat d'assurance vie ou de capitalisation qui porte les références suivantes : (indiquer les références). J'ai demandé le (date) une conversion d'engagements en euros vers des engagements donnant lieu à la constitution d'une provision de diversification.
11. Conformément aux dispositions du IV de l'article 3 de l'ordonnance n° 2014-696 du 26 juin 2014, je souhaite exercer la faculté dont je dispose de revenir sur cette décision de conversion.
12. Je vous remercie de bien vouloir procéder au rétablissement de la situation prévalant avant ma demande de conversion d'engagements exprimés en euros.
13. Signature