1. RENSEIGNEMENTS A FOURNIR POUR TOUTE DEMANDE
2. DE PRIME D'AMÉNAGEMENT DU TERRITOIRE
3. I. - Renseignements sur le demandeur
4. A. - En cas d'entreprise existante
5. Identité :
6. - dénomination ;
7. - forme juridique ;
8. - adresse du siège social ;
9. - numéro de SIREN et numéro de SIRET ;
10. - identité(s) du(es) dirigeant(s) ;
11. - identité, qualité et adresse postale et téléphonique de la personne à contacter.
12. Caractéristiques :
13. - nature de l'activité (mention du code NAF) ;
14. - évolution des ventes, marché intérieur et exportation depuis trois ans ;
15. - liste des principaux clients avec leur part de chiffre d'affaires ;
16. - structures financières :
17. - montant du capital ;
18. - répartition du capital (noms et nationalités des actionnaires, nombre d'actions détenues) ;
19. - total des trois derniers bilans ;
20. - montants des trois derniers chiffres d'affaires ;
21. - banquiers habituels ;
22. - crédits en cours (établissements prêteurs) ;
23. - aides publiques obtenues au cours des cinq dernières années ;
24. - installations actuelles :
25. - localisation et description ;
26. - investissements des trois dernières années ;
27. - effectifs :
28. - répartition, par établissement le cas échéant, des effectifs de la société à la date de la demande ;
29. - répartition, pour le(s) établissement(s) concerné(s) des effectifs par type de contrat (indéterminé, déterminé, temporaire, de qualification, etc.) à la date de la demande et pour les trois années précédentes à la même date.
30. B. - En cas de création d'entreprise
31. Renseignements sur le ou les promoteurs du projet : identité et carrière professionnelle.
32. Dénomination de l'entreprise nouvelle.
33. Forme juridique.
34. Adresse du siège social.
35. Montant et répartition du capital.
36. II. - Renseignements sur le programme
37. A. - Raisons et objectifs du programme
38. (étude de marché éventuelles)
39. B. - Nature du projet
40. Préciser s'il s'agit d'une :
41. - création ;
42. - extension ;
43. - décentralisation ;
44. - conversion ;
45. - reprise.
46. C. - Localisation
47. Adresse précise (si elle est déjà connue), commune, département.
48. Raisons du choix du site.
49. D. - Période de réalisation
50. Date de début et de fin de programme (trois ans au maximum).
51. E. - Moyens à mettre en oeuvre
52. Eléments immobiliers (caractéristiques, superficie).
53. Eléments mobiliers (caractéristiques, origine).
54. Modalités de réalisation (achat, construction, location-vente, crédit-bail ou location des locaux, achat, location-vente, crédit-bail ou location du matériel).
55. Coût d'acquisition (hors taxes) ou de location (loyer annuel) des divers éléments du programme.
56. Calendrier des réalisations (trois ans au maximum).
57. F. - Actions de formation et de reclassement envisagées
58. Modalités, effectifs concernés et coût indicatif.
59. III. - Résultats attendus dans les délais du programme
60. A. - Chiffres d'affaires et résultats nets prévisionnels
61. B. - Incidences sur les emplois
62. Nombre d'emplois : créés ;
63. - transférés ;
64. - maintenus ;
65. - concernés par la conversion ;
66. - supprimés ;
67. - calendrier annuel reprenant les éléments précités, en détaillant les qualifications ;
68. - reclassements éventuels.
69. IV. - Plan de financement
70. ANNÉE de la demande
71. ...mois
72. 1re
73. 2e
74. 3e
75. TOTAL
76. Besoins
77. 1. Frais de premier établissement
78. 2. Achat de terrain
79. 3. Construction d'immeubles
80. 4. Acquisition de matériel et de fonds de commerce (1)
81. 5. Installations et aménagements
82. 6. Acquisition de matériel et d'outillage
83. 7. Achat de titres en cas de reprise
84. Total des investissements du programme (hors T.V.A.)
85. 8. Investissements hors programme (hors T.V.A.)
86. 9. Accroissement du fonds de roulement
87. 10. Distribution de dividendes
88. 11. Echéances de crédits
89. Total des besoins
90. Ressources
91. 1. Apports en fonds propres (en capital ou comptes courants bloqués)
92. 2. Réalisation d'actifs
93. 3. Capacité d'autofinancement (M.B.A.)
94. 4. Prélèvements sur fonds de roulement
95. 5. Crédit-bail (2)
96. 6. Prêts à long terme
97. 7. Crédits à moyen terme
98. 8. Aides de l'Etat :
99. Prime d'aménagement du territoire
100. Prêt ordinaire ou participatif
101. Autres aides de l'Etat
102. 9. Aides des régions et des collectivités locales
103. 10. Autres aides publiques
104. Total des ressources
105. (1) Le coût d'acquisition du fonds de commerce est à retrancher du programme primaire.
106. (2) A préciser.
107. V. - Engagement de l'entreprise
108. M. agissant:
109. - en son nom personnel
110. - pour le compte de la société en tant que,
111. s'engage à réaliser l'opération pour laquelle l'aide est demandée dans les conditions et délais prévus à la présente demande.
112. Cet engagement comporte notamment l'obligation de communiquer aux services de l'emploi tous les renseignements utiles concernant le plan de recrutement avant la mise en oeuvre et à réserver, le moment venu, aux demandeurs d'emplois présentés par ces services, une priorité d'embauche définie d'un commun accord, dans le cadre d'une convention conclue avec la direction départementale du travail et de l'emploi.
113. A , le
114. Signature