1. (ANNEXE XXI DE L'ARRÊTÉ DU 5 NOVEMBRE 1984)
2. Certificat de conformité d'un véhicule d'occasion de catégorie internationale M 1 ou N 1 conforme à un type CEE et importé d'un pays tiers à la France
3. Je soussigné (nom, prénom) : ,
4. constructeur ou représentant dûment accrédité (1), certifie que le véhicule :
5. 1. Genre :
6. 2. Marque :
7. 2 bis. Type (*) :
8. Variante (*) :
9. Version (*) :
10. 3 bis. Désignation commerciale :
11. 4. Numéro d'identification ou numéro dans la série du type (*) :
12. 5. Carrosserie :
13. 6. Source d'énergie :
14. 7. Puissance administrative :
15. 8. Nombre de places assises (y compris le conducteur) :
16. 9. Dimensions (2) :
17. Largeur : Longueur : Surface :
18. 10. P.T.A.C. (*) : (tonne).
19. 11. P.V. en ordre de marche : (tonne).
20. 12. P.T.R.A. (*) : (tonne).
21. 13. Charge utile (2) : (tonne).
22. 14. Niveau sonore : (dBA).
23. 15. Régime de rotation moteur lui correspondant :
24. (tours par minute).
25. 16. Date de première mise en circulation :
26. 17. Pays d'origine :
27. 18. Immatriculé sous le numéro suivant :
28. 19. Titulaire du précédent certificat d'immatriculation :
29. A. - A été importé par nos soins en France le :
30. B. - A été vérifié sous notre responsabilité le : ,
31. à : ,
32. et est entièrement conforme au type : ,
33. variante : ,
34. version :,
35. réceptionné par type sous le numéro CEE : , par :
36. C. - Correspond au code national d'identification du type CE :
37. 3. (12 caractères).
38. A le
39. Signature :
40. (1) Rayer la mention inutile.
41. (2) Uniquement pour les N 1.
42. (*) Eléments à reprendre de la plaque constructeur.