1. Le carnet prévu à l'article R. 5212 pour la prescription des stupéfiants par les médecins, quel que soit leur mode d'exercice, doit présenter les caractéristiques suivantes :
2. a) Il doit être conforme aux exigences suivantes :
3. - couleur : blanche ;
4. - dimensions : 21 x 10 cm ;
5. - chaque carnet comportera une couverture cartonnée avec un rabat, trente ordonnances autocopiantes accompagnées chacune de deux feuillets, et un formulaire de renouvellement ;
6. - le papier de l'ordonnance et de la souche comportera en filigrane un caractère vertical visible par transparence.
7. b) Sur chaque ordonnance seront apposés en rouge le cachet de l'ordre des médecins concerné et le numéro d'inscription à l'ordre du praticien, le numéro du département de délivrance du carnet ou le cachet du ministre de la défense.
8. c) Au recto de chaque feuille doivent être portées les mentions suivantes :
9. (Souche)
10. Médecin inscrit au tableau de l'ordre sous le numéro
11. Numéro du département
12. Ordonnance faite le
13. Pour M.
14. Nature du produit
15. Quantité
16. Carnet n°
17. Ordonnance n°
18. Conseil de l'ordre ou ministère de la défense
19. (Ordonnance)
20. Numéro du département
21. Docteur
22. Téléphone
23. Adresse du lieu d'exercice
24. Service (hospitalier)
25. Numéro d'inscription à l'ordre
26. Carnet n°
27. Ordonnance n° prescrite
28. Nom
29. Prénom
30. Sexe
31. Age
32. Adresse
33. Le
34. Nombre de médicaments prescrits :
35. Signature
36. Cachet du prescripteur
37. d) Sur le rabat doit être portée en gros caractères la mention suivante :
38. Vous trouverez à la fin du carnet un formulaire de renouvellement à adresser au conseil départemental.
39. e) Le texte ci-après doit être porté sur la couverture du carnet :
40. Page 1 :
41. Ordre national des médecins
42. Carnet pour prescriptions spéciales
43. Ce carnet doit être utilisé pour la prescription des médicaments classés comme stupéfiants ou soumis par la réglementation aux mêmes modalités de prescription.
44. Page 2 :
45. "En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade" (code de déontologie, art. 37).
46. Ne pas oublier :
47. - de dater et signer l'ordonnance ;
48. - d'apposer votre cachet ;
49. - de mentionner lisiblement le nom et l'adresse du malade ;
50. - d'écrire en toutes lettres doses et quantités ;
51. - d'indiquer le mode d'emploi du médicament ;
52. - d'observer la règle de limitation de la durée de la prescription (7, 14 ou 28 jours selon le médicament) ;
53. - dans le cas d'une délivrance fractionnée, d'en préciser les modalités ;
54. - d'indiquer dans la case correspondante le nombre de médicaments prescrits ;
55. - ce carnet vous est personnel, il ne doit pas être prêté ni signé à l'avance.
56. Pages 3 et 4 :
57. Extraits du code de la santé publique
58. "Article R. 5212
59. "Article R. 5213
60. "Article R. 5214
61. "Article R. 5215
62. "Article L. 626 (extraits)
63. Extraits du code pénal
64. "Article 222-37
65. "Article 222-40
66. "Article 222-43