1. MODÈLE DE DÉCLARATION POUR L'EXERCICE DE L'ACTIVITÉ
2. DE TRANSPORT PAR ROUTE DE DÉCHETS
3. Nom ou dénomination sociale de l'entreprise :
4. Adresse, téléphone, télécopie :
5. N° SIRET :
6. Préciser la nature des déchets pris en charge :
7. Déchets dangereux.
8. Déchets non dangereux.
9. Préciser le nom et les coordonnées de la personne à contacter en cas d'accident ou d'incident :
10. Nom :
11. Téléphone :
12. Télécopie :
13. Je m'engage à :
14. - ne transporter des déchets que vers des installations de traitement conformes à la loi du 19 juillet 1976 modifiée relative aux installations classées pour la protection de l'environnement ;
15. - procéder à la reprise et à l'élimination des déchets transportés par mes soins et que, le cas échéant, j'abandonnerais, déverserais ou orienterais vers une destination non conforme à la réglementation relative au traitement des déchets ;
16. - informer sans délai, en cas d'accident ou de déversement accidentel de déchets, le préfet de département territorialement compétent.
17. Nom du responsable légal de l'entreprise ou de son représentant :
18. Date :
19. Signature :