1. Initiale : système nouveau.
2. Initiale : système référencé.
3. -Rectificative.
4. IDENTIFICATION DE L'ENTREPRISE
5. Dénomination :
6. Activité :
7. Numéro SIRET :
8. Adresse du siège social :
9. Lieu de situation de la station de dématérialisation :
10. Coordonnées du service responsable de la télétransmission :
11. Dénomination, adresse, numéro SIRET du prestataire assurant la dématérialisation (1) :
12. Fournisseur-émetteur oui non
13. Client-récepteur oui non
14. Date prévue d'utilisation du système de dématérialisation des factures :
15. Description des modifications effectuées (2).
16. LOGICIEL
17. Nom du logiciel et version utilisée :
18. N° de référencement (3) :
19. Développement interne
20. Développement externe
21. Nom et adresse du concepteur :
22. MATERIEL
23. Modèle et système d'exploitation :
24. MESSAGE
25. Normes et versions utilisées :
26. FICHIER DES PARTENAIRES
27. Liste des dix principaux partenaires :
28. Date :
29. Signature du représentant légal
30. (1) Si la dématérialisation est assurée par un tiers.
31. (2) Si déclaration rectificative.
32. (3) Si le système utilisé a été antérieurement référencé par l'administration fiscale.