1. Pays expéditeur : .....
2. Ministère : .....
3. Service compétent : .....
4. I. Identifications de viandes.
5. Viandes de : ..... (espèce animale).
6. Nature des pièces : .....
7. Nature de l'emballage : .....
8. Nombre des unités d'emballage : .....
9. Poids net : .....
10. II. Provenance des viandes.
11. Adresse(s) et numéro(s) d'agrément vétérinaire de l'(des) abattoir(s) agréé(s) : .....
12. Adresse(s) et numéro(s) d'agrément vétérinaire de l'(des) atelier(s) de découpe agréé(s) (3) : .....
13. III. Destination des viandes.
14. Les viandes sont expédiées de : ..... (lieu d'expédition) à :
15. ..... (pays et lieu de destination) par le moyen de transport suivant (2) : .....
16. Nom et adresse de l'expéditeur : .....
17. Nom et adresse du destinataire : .....
18. IV. Attestation de salubrité.
19. Le soussigné, vétérinaire officiel, certifie :
20. a) Que les viandes désignées ci-avant (3) ;
21. Que les emballages des viandes désignées ci-avant (3) portent une marque prouvant que :
22. - les viandes proviennent d'animaux abattus dans des abattoirs agréés (3) ;
23. - les viandes ont été découpées dans un atelier de découpe agréé (3) ;
24. b) Que ces viandes sont reconnues propres à la consommation humaine à la suite d'une inspection vétérinaire effectuée conformément à la directive (C.E.E.) n° 91-495 du conseil du 27 novembre 1990, concernant les problèmes sanitaires et de police sanitaire, relatifs à la production et à la mise sur le marché de viandes de lapin et de viandes de gibier d'élevage ;
25. c) Que les véhicules ou engins de transport ainsi que les conditions de chargement de cette expédition sont conformes aux exigences de l'hygiène définies dans la directive précitée.
26. Fait à ... (lieu) le ... (date) ..., (signature et cachet du vétérinaire officiel).
27. (1) Viandes n'ayant subi aucun traitement de nature à assurer leur conservation ; toutefois, les viandes traitées par le froid sont à considérer comme fraîches.
28. (2) Pour les wagons et les camions, indiquer le numéro d'immatriculation ; pour les avions, le numéro du vol ; et, pour les bateaux, le nom.
29. (3) Biffer la mention inutile.