1. Monsieur le ministre,
2. Conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur, j'ai l'honneur de solliciter de votre bienveillance, en ma qualité de (1) ... du casino de ... , l'autorisation de pratiquer dans les salles de jeux de cet établissement :
3. a) La roulette ;
4. b) Le trente-et-quarante ;
5. c) La roulette américaine ;
6. d) Le black-jack ;
7. e) Le craps ;
8. f) La roulette anglaise ;
9. g) Le punto banco.
10. Je vous serais obligé de bien vouloir m'accorder cette autorisation du ... au ... des années ... à ... (le cahier des charges est valable jusqu'au ...).
11. J'envisage d'exploiter :
12. a) Roulette ... tables.
13. b) Trente-et-quarante ... tables.
14. c) Roulette américaine ... tables.
15. d) Black-jack ... tables.
16. e) Craps ... tables.
17. f) Roulette anglaise ... tables.
18. g) Punto blanco ... tables.
19. Je m'engage à supporter les frais de contrôle afférents à la surveillance de ces jeux.
20. Veuillez agréer, Monsieur le ministre ...
21. (1) Propriétaire, locataire, président du conseil d'administration, directeur général, gérant, etc ...