1. I. : Identification de viandes (espèce animale).
2. II. : Provenance des viandes (3).
3. Adresse(s) et numéro(s) d'agrément vétérinaire de l'(des) abattoir(s).
4. Adresse(s) et numéro(s) d'agrément vétérinaire de l'(des) atelier(s).
5. III. : Destination des viandes.
6. Lieu d'expédition.
7. Pays et lieu de destination.
8. IV. : Attestation de salubrité.
9. Le soussigné, vétérinaire officiel, certifie :
10. a) Que les viandes des espèces désignées ci-avant (4) :
11. Que les emballages des viandes désignées ci-avant, portent une marque prouvant que les viandes proviennent d'animaux abattus dans des abattoirs agréés, ou que les viandes ont été découpées dans un atelier de découpage agréé ;
12. b) Que ces viandes sont reconnues propres à la consommation humaine à la suite d'une inspection vétérinaire effectuée conformément à la directive (C.E.E.) n° 64-433 du conseil du 26 juin 1964 relative à des problème sanitaires en matière d'échanges intracommunautaires de viandes fraîches, transcrite par les arrêtés ministériels du 17 mars 1992 ;
13. c) Que les véhicules ou engins de transport ainsi que les conditions de chargement de cette expédition sont conformes aux exigences de l'hygiène définies dans la directive précitée.
14. Lieu, date, signature du vétérinaire officiel.
15. (1) Viandes fraîches de mammifère sauvage d'élevage, n'ayant subi aucun traitement de nature à assurer leur conservation ; toutefois, les viandes traitées par le froid sont à considérer comme fraîches.
16. (3) Pour les wagons et les camions, indiquer le numéro d'immatriculation ; pour les avions, le numéro du vol ; et, pour les bateaux, le nom.
17. (4) Biffer la mention inutile.