1. I. : Identification des viandes.
2. Espèce animale.
3. II. : Provenance des viandes (3).
4. Adresse(s) et numéro(s) d'agrément vétérinaire de l'(des) abattoir(s).
5. Adresse(s) et numéro(s) d'agrément vétérinaire de l'(des) atelier(s).
6. III. : Destination des viandes.
7. Lieu d'expédition, pays et lieu de destination.
8. IV. : Attestation sanitaire et de salubrité.
9. Le soussigné, vétérinaire officiel, certifie :
10. 1° Que les viandes de gibier désignées ci-avant :
11. a) Ont été préparées avec des gibiers provenant de zones indemnes de maladies contagieuses de l'espèce ;
12. b) Sont salubres et ne contiennent aucun produit interdit par la législation française ;
13. c) Ont été manipulées et expédiées suivant les exigences de l'hygiène alimentaire.
14. 2° Que les viandes des espèces désignées ci-avant ;
15. Que les emballages des viandes désignées ci-avant (4), portent une marque prouvant que :
16. Les viandes proviennent d'animaux abattus dans des abattoirs agréés ;
17. Les viandes ont été découpées dans un atelier de découpage agréé ;
18. 3° Que ces viandes sont reconnues propres à la consommation humaine à la suite d'une inspection vétérinaire effectuée conformément à la directive (C.E.E.) n° 64-433 du conseil du 26 juin 1964 relative à des problèmes sanitaires en matière d'échanges intracommunautaires de viandes fraîches ;
19. 4° Que ces viandes, si elles proviennent de sanglier ou d'une autre espèce sensible à la trichinose ont été soumises à un examen de recherche de trichines avec résultat négatif ;
20. 5° Que les véhicules ou engins de transport ainsi que les conditions de chargement de cette expédition sont conformes aux exigences de l'hygiène définies dans la directive précitée ;
21. 6° Que ces viandes ont été congelées (5) le :
22. Lieu, date, signature du vétérinaire officiel.
23. (1) Viandes friches de mammifère sauvage d'élevage, n'ayant subi aucun traitement de nature à assurer leur conservation ; toutefois, les viandes traitées par le froid sont à considérer comme fraîches.
24. (2) Facultatif.
25. (3) Pour les wagons et les camions, indiquer le numéro d'immatriculation ; pour les avions, le numéro du vol ; et, pour les bateaux, le nom.
26. (4) Biffer la mention inutile.
27. (5) Pour les viandes congelées.