Texte publié au Journal officiel
1. A N N E X E
2. RENSEIGNEMENTS À NOTIFIER AVANT D'ENTRER DANS LE PORT DE............... (Port de destination, tel que visé à l'article 6 de la directive 2000 / 59 / CE)
3. 1. Nom, code d'appel et, le cas échéant, numéro OMI d'identification du navire : ........................................................ 2. Etat du pavillon : ............................................................................................................................................. 3. Heure probable d'arrivée au port : ..................................................................................................................... 4. Heure probable d'appareillage : ........................................................................................................................ 5. Port d'escale précédent : .................................................................................................................................. 6. Port d'escale suivant : 7. Dernier port où des déchets d'exploitation des navires ont été déposés, et date à laquelle ce dépôt a eu lieu : .......... 8. Déposez-vous : la totalité □ une partie □ aucun (*) □
4. de vos déchets dans des installations de réception portuaires ? 9. Type et quantité de déchets et de résidus à déposer et / ou restant à bord et pourcentage de la capacité de stockage maximale que ces déchets et résidus représentent : ― si vous déposez la totalité de vos déchets, complétez la deuxième colonne comme il convient ; ― si vous ne déposez qu'une partie ou aucun de vos déchets, complétez toutes les colonnes.
5. T Y P E
6. QUANTITÉS À LIVRER (en m ³)
7. CAPACITÉ de stockage maximale (en m ³)
8. QUANTITÉ de déchets demeurant à bord (en m ³)
9. PORT DANS LEQUEL les déchets restants seront déposés
10. ESTIMATION de la quantité de déchets qui sera produite entre le moment de la notification et l'entrée dans le port d'escale suivant (en m ³)
11. 1. Huiles usées
12. Boues Eau de cale Autres (à préciser)
13. 2. Détritus
14. Déchets alimentaires Plastiques Autres
15. 3. Eaux usées (1)
16. 4. Déchets liés à la cargaison (2)
17. (préciser)
18. 5. Résidus de cargaison (2)
19. (préciser)
20. (1) Les eaux usées peuvent être rejetées en mer conformément au règlement 11 de l'annexe IV de la convention Marpol 73 / 78. Si on entend effectuer un rejet en mer autorisé, il est inutile de remplir les cases correspondantes. (2) Il peut s'agir d'estimations.
21. Je confirme que les renseignements ci-dessus sont exacts et corrects et que la capacité à bord est suffisante pour stocker tous les déchets produits entre le moment de la notification et le port suivant où les déchets seront déposés. Date : .................................................................................................... Heure : ..................................................................................................
22. Signature
23. __________ (*) Cocher la case correspondante.
Ce que cet article a modifié
A modifié :
- Arrêté du 5 juillet 2004 : art. Annexe