Annexe -Arrêté du 26 novembre 2008

1. A N N E X E

2. DÉCLARATION ANNUELLE DES FABRICANTS,

3. IMPORTATEURS ET UTILISATEURS DE SPFO

4. Nom du mandataire (le cas échéant) :

5. Adresse du mandataire :

6. Code postal :

7. N° SIREN :

8. Nom du fabricant/importateur/utilisateur (préciser) :

9. Raison sociale :

10. Adresse du siège social :

11. Adresse de fabricant/importateur/utilisateur (préciser) :

12. Code postal :

13. Ville :

14. Pays :

15. N° SIRET :

16. Code APE :

17. Année concernée par la déclaration :

NATURE du/des SPFO fabriqués, importés ou utilisés N° CAS : à compléter C8F17SO2X (1) Concentration : à compléter	ZONE d'utilisation	QUANTITÉ en kg de SPFO utilisés	QUANTITÉ en kg de SPFO stockés à la date de la signature de la déclaration	REJETS aqueux en kg	REJETS dans les sols en kg	REJETS gazeux en kg	ÉLIMINATION de SPFO en kg	PROCÉDÉ utilisé en référence aux meilleures techniques disponibles
Utilisation.								―
Résines photosensibles.								―
Revêtements anti-reflet pour les procédés photolitho- graphiques.								―
Revêtements appliqués dans la photographie.								―
Aux films.								―
Aux papiers.								―
Aux clichés d'impression.								―
Traitements antibuée pour le chromage dur (VI) non décoratif.
Les agents tensioactifs utilisés dans des systèmes contrôlés de dépôt électrolytique(2) ou galvanoplastie.
Les fluides hydrauliques pour l'aviation.								―
Emulseur anti-incendies.								―
Autres : préciser.								―
(1) C8F17SO2X. 1. X= OH. 2. X= sel métallique (O-M+) préciser. 3. X= halogénure préciser. 4. X= amide préciser. 5. X = autre dérivé préciser. (2) Où la quantité de SPFO rejetée dans l'environnement est minimisée par l'utilisation intégrale des meilleures techniques disponibles appropriées mises au point dans le cadre de la directive 96/61/CE du Conseil du 24 septembre 1996 relative à la prévention et à la réduction intégrées de la pollution.

18. Eléments d'information pendant l'année écoulée.

19. Date :

20. Nom et qualité :

21. Signature.

Annexe