1. A N N E X E I bis
2. Raison sociale et adresse du fournisseur :
3. Numéro d'agrément du fournisseur :
4. Déclaration des quantités de tabacs manufacturés
5. livrés aux débitants de Corse
6. I. - Opérations sur des débits :
7. 1. Livraisons de cigares et cigarillos du mois (1) : €
8. 2. Livraisons des autres produits du tabac du mois (1) : €
9. 3. Remise brute due aux débitants au titre des cigares et cigarillos (10,588 %) : €
10. 4. Remise brute due aux débitants au titre des autres produits du tabac (10,920 %) : €
11. 5. Remise nette due aux débitants au titre des cigares et cigarillos (8,236 %) : €
12. 6. Remise nette due aux débitants au titre des autres produits du tabac (8,330 %) : €
13. 7. Précompte au titre des cigares et cigarillos (2,352 %) : €
14. dont : droit de licence (2,164 %) : €
15. cotisation au RAVGDT (0,188 %) : €
16. 8. Précompte au titre des autres produits du tabac (2,586 %) : €
17. dont : droit de licence (2,373 %) : €
18. cotisation au RAVGDT (0,213%) : €
19. II. ― Montant à payer (ligne 7 + ligne 8) :
20. La présente déclaration est certifiée conforme au contenu de la déclaration mensuelle des livraisons transmise au centre informatique douanier.
21. Fait à , le
22. Signature
23. Cette déclaration doit être adressée, accompagnée du moyen de paiement, pour le 25 du mois suivant celui au titre duquel elle a été établie à la recette régionale des douanes de Paris - Ile-de-France, 14, rue Yves-Toudic, 75010 Paris.
24. (1) Il s'agit des livraisons brutes moins les corrections mais sans les reprises.