1. TRANSPORT SANITAIRE
2. Feuille de route hebdomadaire
3. Entreprise :
4. Emploi occupé :
5. Nom du salarié :
6. Semaine n° du au/mois/année.
Jour férié | AMPLITUDE | ||||||||||
Heure de prise de service déterminée par l'employeur, sauf impossibilité de fait | Pause(s) règlementaire(s) et/ou repas | Heure de fin de service | Amplitude journalière (en heures) | Permanence | Tâches complémentaires ou activités annexes | Signature | |||||
Type 1/2/3 | Employeur* (2) | Salarié | |||||||||
Début | Fin | Lieu (1) | |||||||||
Lundi | |||||||||||
Mardi | |||||||||||
Mercredi | |||||||||||
Jeudi | |||||||||||
Vendredi | |||||||||||
Samedi | |||||||||||
Dimanche | |||||||||||
Cumul hebdo | |||||||||||
7. (1) Mettre "ENT" pour repas pris à l'entreprise. "DOM" pour repas pris à domicile et "EXT" pour repas pris hors de l'entreprise ou du domicile.
8. (2) La signature doit être apposée chaque jour, ou en cas d'impossibilité, dans les meilleurs délais. En tout état de cause, la feuille de route doit être signée chaque semaine.
9. (*) ou son représentant
Observations éventuelles | Signatures |
Employeur * Salarié |