1. FORMULAIRE DE DÉCLARATION (1)
2. 1. Identité du demandeur
3. 1.1. Nom(s)
4. 1.2. Prénom(s)
5. 1.3. Nationalité(s)
6. 1.4. Sexe
7. 1.5. Date de naissance
8. 1.6. Lieu de naissance Ville Pays
9. 1.7. Coordonnées dans l'Etat d'établissement, membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen (obligatoire)
10. Adresse
11. Téléphone (avec les préfixes)
12. Courrier électronique
13. 1.8. Coordonnées en France (facultatif)
14. Adresse
15. Téléphone
16. Courrier électronique
17. 2. Profession concernée
18. Faites-vous partie d'un organisme agréé par l'Etat pour la profession d'inspecteur de pulvérisateurs ? (2)
19. Oui Non
20. Si oui, veuillez indiquer ses nom et coordonnées, ainsi que votre numéro d'enregistrement
21. 3. Assurance professionnelle
22. Couverture d'assurance au titre de la responsabilité civile ou autres moyens de protection personnelle ou collective concernant la responsabilité professionnelle pour les actes que vous allez pratiquer sur le territoire français (3).
23. Nom de la compagnie d'assurance
24. Numéro du contrat
25. 4. Justificatifs joints à cette déclaration
26. Photocopie d'une pièce d'identité (à compléter, si cette pièce ne le prévoit pas, d'un document attestant la nationalité du demandeur).
27. Photocopie du ou des titres de formation
28. Attestation de l'autorité compétente de l'Etat d'établissement, membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, certifiant que l'intéressé est légalement établi dans cet Etat et qu'il n'encourt, lorsque l'attestation est délivrée, aucune interdiction même temporaire d'exercer.
29. Date Signature
30. (1) Veuillez conserver la copie de cette déclaration. Elle vous sera demandée lors de prestations futures. (2) (3) Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats, membres ou parties, où vous êtes établi(e).