1. FORMULAIRES À RETOURNER AVANT LE 28 FÉVRIER
2. À LA DDTM CONCERNÉE
3. Imprimé n° 1
4. Formulaire à remplir uniquement par les entreprises employant des pêcheurs à pied professionnels. Pour les pêcheurs à pied exerçant individuellement et à leur compte l'activité, se reporter directement à l'imprimé n° 2
5. Nom de l'entreprise :
6. Adresse :
7. Activité principale :
8. Nombre de demandes de permis national :
9. Dont : première(s) demande(s)
| Joindre autant d'imprimés numéro 2 qu'il y a de demandes de permis national |
10. Imprimé n° 2
11. Formulaire de demande de permis national
12. de pêche à pied professionnelle
13. Nom : Prénom :
14. Adresse :
15. Comité local des pêches maritimes et des élevages marins de rattachement :
16. Demande de permis au titre d'une activité :
17. Salariée Non salariée
18. Immatriculation au régime de protection sociale :
19. MSA Salarié Non salarié
20. ENIM Catégorie :
21. Joindre un justificatif de l'affiliation au régime de protection sociale déclaré.
22. Première demande
23. Renouvellement Numéro de permis national (à partir de 2011) :
24. Pour les premières demandes, joindre la description du projet professionnel en utilisant le formulaire prévu à l'annexe 2 ainsi qu'une attestation dûment signée d'engagement à effectuer le stage de formation en pêche à pied agréé, dans les deux ans à compter de la date de délivrance du permis national.
25. J'atteste ne pas avoir demandé de permis national de pêche à pied professionnelle auprès d'une autre direction départementale des territoires et de la mer.
26. Signature