1. PROJET PROFESSIONNEL
2. 1. Renseignements généraux
3. Nom :
4. Prénom :
5. Date de naissance :
6. Numéro de permis national (si existant) :
7. Situation :
8. Travailleur indépendant (MSA)
9. Salarié (MSA)
10. Chef d'entreprise de pêche à pied (MSA) employant un ou plusieurs salarié(s)
11. Propriétaire ou copropriétaire embarqué d'un navire de pêche (ENIM)
12. Homme d'équipage d'un navire de pêche (ENIM)
13. Matelot en position 78 (ENIM)
14. Pensionné (ENIM)
15. Ressortissants MSA :
16. Si vous êtes salarié(e), indiquez le nombre d'heures travaillées l'année dernière :
17. Ressortissants ENIM :
18. Catégorie de navigation :
19. Numéro de matricule (2 chiffres 1 lettre 4 chiffres) :
20. Nom du navire sur lequel vous êtes embarqué :
21. Numéro d'immatriculation du navire :
22. Longueur :
23. 2. Expérience du demandeur
24. Avez-vous déjà eu un permis de pêche à pied ?
25. oui non
26. Si oui, préciser les éléments suivants pour les trois dernières années où vous avez eu un permis (si nécessaire compléter sur papier libre) :
| ANNÉE | DÉPARTEMENT (avant 2011) | PRINCIPALE ESPÈCE PÊCHÉE (Préciser le volume en kg) | AUTRES ESPÈCES PÊCHÉES (préciser le volume en kg) |
|---|---|---|---|
27. Avez-vous eu une activité professionnelle de pêche à pied sans permis (activité avant 2001 ou de récolte de végétaux marins) ?
| ANNÉE | LIEU | PRINCIPALE ESPÈCE PÊCHÉE (préciser le volume en kg) | AUTRES ESPÈCES PÊCHÉES (préciser le volume en kg) |
|---|---|---|---|
28. Fournir les pièces prouvant cette activité.
29. Avez-vous suivi une formation spécifique concernant les coquillages ou la manipulation des produits de la pêche ?
30. Si oui, indiquez le type de formation suivie ainsi que la date :
31. 3. Activité envisagée
32. Décrivez l'activité que vous envisagez de pratiquer au cours de l'année pour laquelle le permis est demandé :
| ESPÈCE PÊCHÉE | GISEMENT (département) | ENGIN/TECHNIQUE utilisés | VOLUME ENVISAGÉ (en kg) |
|---|---|---|---|
33. Comment comptez-vous vendre le produit de votre pêche ?
34. en vente directe par un centre d'expédition agréé
35. En cas de vente directe de coquillages, un agrément sanitaire est obligatoire.
36. Joindre une copie de l'agrément sanitaire ou du contrat passé avec le centre agréé pour l'expédition des coquillages vivants.
37. Commentaires éventuels :