1. Raison sociale et adresse du fournisseur : Mois de :
2. Numéro d'agrément du fournisseur :
3. Déclaration des quantités de tabacs manufacturés
4. livrés aux débitants de Corse
5. I. - Détail des opérations relatives aux livraisons de tabac :
| 1 | Livraisons de cigares et cigarillos (1) | € |
| 2 | Livraisons des autres produits du tabac (1) | € |
| 3 | Remise brute due aux débitants au titre des cigares et cigarillos (10,588 %) | € |
| 4 | Remise brute due aux débitants au titre des autres produits du tabac (11,387 %) | € |
| 5 | Remise nette due aux débitants au titre des cigares et cigarillos (8,236 %) | € |
| 6 | Remise nette due aux débitants au titre des autres produits du tabac (8,80 %) | € |
| 7 | Précompte dû au titre des cigares et des cigarillos (2,352 %) | € |
| 7.1 | Dont droit de licence (2,164 %) | € |
| 7.2 | Dont cotisation au RAVGDT (0,188 %) | € |
| 8 | Précompte dû au titre des autres produits du tabac (2,587 %) | € |
| 8.1 | Dont droit de licence (2,373%) | € |
| 8.2 | Dont cotisation au RAVGDT (0,214 %) | € |
6. II. - Détail du montant à payer :
| 9 | Total du droit de licence (ligne 7.1 + ligne 8.1) (2) | € |
| 10 | Total de la cotisation au RAVGDT (ligne 7.2 + ligne 8.2) (2) | € |
| 11 | Total du précompte à payer (ligne 9 + ligne 10) | € |
7. La présente déclaration est certifiée conforme au contenu de la déclaration mensuelle des livraisons transmise au centre informatique douanier.
8. Fait à , le
9. Signature
10. Cette déclaration doit être adressée, accompagnée du moyen de paiement, pour le 25 du mois suivant celui au titre duquel elle a été établie à la recette régionale des douanes de Paris - Ile-de-France, 14, rue Yves-Toudic, 75010 Paris.
11. (1) Il s'agit des livraisons brutes c'est-à-dire corrigées des corrections de livraison mais non diminuées des reprises. (2) Le montant des lignes 9 et 10 doit être arrondi à l'euro le plus proche. La fraction d'euro égale à 0,50 est comptée pour 1 (art. 1724 du code général des impôts). Exemple : 1 824,52 est arrondi à 1 825 ; 1 824,42 est arrondi à 1 824.