1. Annexe
2. Déclaration d'offre de services au public pour l'attribution de la prime de service public de proximité (PSPP)
3. DEBIT
NUMERO DU DEBIT DE TABAC : | ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ (sept chiffres, une lettre) |
ADRESSE COMPLETE DU DEBIT DE TABAC : | (rue) (code postal) (ville) |
NOM ET PRENOM DU GERANT : | |
N° DE TELEPHONE : | Fixe : Portable : |
ADRESSE ELECTRONIQUE : | ..................................@.................................. |
COORDONNEES BANCAIRES : | Joindre votre RIB avec code IBAN et BIC |
NUMERO SIRET |
4. SERVICES PROPOSES AUX USAGERS (cocher les services proposés aux usagers)
☐ Délivrance de timbres postaux | ☐ Offre de presse nationale ou régionale |
☐ Délivrance de timbres-amende sous format papier, ou existence d'un agrément en cours Point de Vente Agréé pour le paiement automatisé des amendes radar | ☐ Offre de jeux de grattage, de loterie ou de paris sportifs ou hippiques |
☐ Délivrance de timbres fiscaux | ☐ Offre de services téléphoniques ou d'accès à internet |
☐ Réception de colis au bénéfice des usagers | ☐ Commerce alimentaire de proximité offrant des produits de première nécessité |
☐ Délivrance de titres de transports nationaux, régionaux, intercommunaux ou communaux |
5. .
ANNEE D'ELIGIBILITE A LA PSPP : TOTAL DE SERVICES PROPOSES AUX USAGERS DU DEBIT : |
6. Je soussigné(e), ........................................................, certifie sur l'honneur que les informations portées ci-dessus sont exactes et que les services aux usagers cochés sont proposés dans le débit.
7. Ce document doit être renvoyé par lettre recommandée avec accusé de réception ou par message électronique avec demande d'accusé de réception à votre service gestionnaire dont les coordonnées apparaissent sur vos bulletins de rémunérations avant le 31 octobre de l'année en cours, le cachet de la poste ou la date d'envoi du message électronique faisant foi.
8. A .............................. le ..............................
9. (signature et cachet du demandeur)