1. MODÈLE DE CERTIFICAT DE MISE EN CONFORMITÉ
2. Certificat de mise en conformité
3. (Suivant le paragraphe 6 de l'article 5 de l'arrêté du 15 mai 2013 visant la procédure d'installation et de réception des dispositifs de post-équipement permettant de réduire les émissions de polluants des véhicules en service)
4. 0.1. Nom et adresse du titulaire du certificat d'immatriculation :
5. 0.2. Type du dispositif.
6. 0.2.1. Catégorie de dispositif/filtre à particules (sans ou avec accroissement des émissions directes de NO2)/catalyseur/...) :
7. 0.2.2. Polluants concernés (particules/oxydes d'azote) :
8. 0.3. Numéro d'identification de l'entité :
9. 0.5. Véhicule sur lequel le dispositif a été installé :
10. 0.5.1. Marque et type :
11. 0.5.2. Année de mise en circulation :
12. 0.5.3. Numéro d'identification :
13. 0.5.4. Type moteur :
14. 0.5.5. Cylindrée (cm³) :
15. 0.5.6. Puissance (kW) :
16. 0.6. Groupe par classe de pollution de l'air du véhicule d'origine :
17. 0.7. Nouveau groupe par classe de pollution de l'air du véhicule :
18. (lieu) (date)(signature)