1. FICHE DE SUIVI MEDICAL
2. (recommandée mais non obligatoire)
3. DOCUMENT CONFIDENTIEL
4. Identification du patient (*)
5. Nom : .................... Prénom : .................... Sexe ....................
6. Nom de jeune fille : ....................
7. Date de naissance : ....................
8. Adresse ou service d'hospitalisation ....................
9. Prescription
10. Médecin prescripteur : .................... Date de la prescription : ....................
11. Degré d'urgence : Normal Urgent Prioritaire
12. Examens demandés :
13. Prélèvement effectué le .................... à .................... heures
14. par (nom et qualité) : ....................
15. Nombre d'échantillons transmis au laboratoire :
16. Nature : sang urines autres
17. Renseignements cliniques (**) utiles à la réalisation et à l'interprétation des examens de laboratoires demandés, notamment :
18. - statut physiologique (gravidité...)
19. pathologique
20. - heure de la dernière prise de nourriture : ....................
21. - traitement médicamenteux en cours : ....................
22. Heure de la dernière prise de médicament(s) : ....................
23. Réservé au laboratoire. Heure de réception des échantillons : ....................
24. Eventuellement, échantillons transmis le .................... à .................... heures
25. au laboratoire : ....................
26. Examen(s) demandé(s) : ....................
27. Prétraitement avant transmission
28. Remarques : ....................
29. (*) Lorsque l'identité fait défaut, est incomplète ou incertaine, le prescripteur, ou à défaut le laboratoire, doit mettre en place une procédure d'identification spéciale, conçue pour éviter toute erreur d'attribution.
30. (**) Certains renseignements cliniques concernant l'état pathologique ne peuvent figurer qu'avec l'accord exprès du patient.