1. DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES MAJORATIONS PAYéES AU COURS DE L'EXERCICE
| DÉNOMINATION de la société mutualiste | ||
|---|---|---|
| Agrément de l'Autorité de contrôle prudentiel | Numéro et date de l'agrément | |
| Numéro SIRET ou RIB | ||
| Référence de publication de l'agrément au Journal officiel. | ||
| MONTANT TOTAL des rentes versées au cours de l'exercice N (1) | MONTANT des majorations légales versées au cours de l'exercice N | DONT MONTANT des remises de gestion demandées au titre de l'exercice N | MONTANT des majorations spécifiques versées au cours de l'exercice N | MONTANT TOTAL à la charge de l'Etat | MONTANT des acomptes demandés/ perçus (2) | MONTANT du solde |
|---|---|---|---|---|---|---|
| (1) Exercice N : au titre duquel est demandé le remboursement. (2) Rayer la mention inutile. | ||||||
2. Arrêté les acomptes/le solde à créditer au titre de l'exercice à la somme (en lettres) de :
3. A , le
4. Le président de l'organisme Cachet de la société
5. Etat n° 1. - Tableau relatif aux bénéficiaires d'une majoration légale de rente mutualiste
| ANNÉE de naissance | NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES au 1er janvier de l'exercice N (3) | NOMBRE D'ENTRÉES de bénéficiaires au cours de l'exercice N | NOMBRE DE SORTIES de bénéficiaires au cours de l'exercice N (4) | NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES au 31 décembre de l'exercice N |
|---|---|---|---|---|
| Avant 1920 | ||||
| 1921/1930 | ||||
| 1931/1940 | ||||
| 1941/1950 | ||||
| 1951/1960 | ||||
| 1961/1970 | ||||
| 1971/1980 | ||||
| Après 1980 | ||||
| Observations | ||||
| (3) Exercice N : au titre duquel est demandé le remboursement. (4) Y compris les dossiers suspendus au cours de l'exercice. | ||||
6. Etat n° 2. - Tableau relatif au versement des majorations légales
7. Etat n° 2-1. - Etat récapitulatif des rentes versées aux anciens combattants
| ANNÉE AU COURS DE LAQUELLE est née la rente originaire | NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES de majorations légales au cours de l'exercice N (5) | TAUX | RENTE | MONTANT TOTAL des majorations légales versées au cours de l'exercice N |
|---|---|---|---|---|
| Avant le 1er août 1914 | ||||
| Du 1er août 1914 au 31 décembre 1918 | ||||
| Du 1er janvier 1919 au 31 décembre 1925 | ||||
| Du 1er janvier 1926 au 31 décembre 1938 | ||||
| Du 1er janvier 1939 au 31 août 1940 | ||||
| Du 1er septembre 1940 au 31 août 1944 | ||||
| Du 1er septembre 1944 au 31 décembre 1945 | ||||
| 1946 à 1948 | ||||
| 1949 à 1951 | ||||
| 1952 à 1958 | ||||
| 1959 à 1963 | ||||
| 1964 à 1965 | ||||
| 1966 à 1968 | ||||
| 1969 à 1970 | ||||
| 1971 à 1973 | ||||
| 1974 | ||||
| 1975 | ||||
| 1976 à 1977 | ||||
| 1978 | ||||
| 1979 | ||||
| 1980 | ||||
| 1981 | ||||
| 1982 | ||||
| 1983 | ||||
| 1984 | ||||
| 1985 | ||||
| 1986 | ||||
| 1987 | ||||
| 1988 | ||||
| 1989 | ||||
| 1990 | ||||
| 1991 | ||||
| 1992 | ||||
| 1993 | ||||
| 1994 | ||||
| 1995 | ||||
| 1996 | ||||
| 1997 | ||||
| 1998 | ||||
| 1999 | ||||
| 2000 | ||||
| 2001 | ||||
| 2002 | ||||
| 2003 | ||||
| 2004 | ||||
| 2005 | ||||
| 2006 | ||||
| 2007 | ||||
| 2008 | ||||
| 2009 | ||||
| 2010 | ||||
| … | ||||
| Total | ||||
| (5) Exercice N : année au titre de laquelle est demandé le remboursement. | ||||
8. Etat n° 2-2. - Montant des majorations légales versées au cours de l'exercice
9. Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du JO nº 0120 du 27/05/2015, texte nº 12
10. Etat n° 2-3. - Bénéficiaires
11. Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du JO nº 0120 du 27/05/2015, texte nº 12
12. Etat n° 2-4. - Remise de gestion de l'exercice
| LIQUIDATION DE NOUVELLES majorations | RÉVISION DE MAJORATIONS précédemment attribuées | PAIEMENT DES ARRÉRAGES | MONTANT TOTAL des remises de gestion demandées (colonnes 2 + 4 + 6 + 7) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
| Nombre de dossiers traités durant l'exercice N (6) | Montant des remises de gestion demandées (Colonne 1 × 0,61 €) | Nombre de dossiers traités durant l'exercice N | Montant des remises de gestion demandées (colonne 3 × 0,61 €) | Montant des majorations payées | Montant des remises de gestion demandées (colonne 5 × 0,008) | Montant des frais postaux | |
| Observations | |||||||
| (6) Nombre de bénéficiaires de majorations versées durant l'exercice N, y compris les personnes décédées. | |||||||
13. Etat n° 2-5. - Remboursements
14. Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du JO nº 0120 du 27/05/2015, texte nº 12
15. Arrêté le montant total à créditer au titre de l'exercice à la somme (en lettres) de :
16. A, le
17. Le président de l'organisme Cachet de la société
18. Etat n° 3. - Tableaux relatifs aux majorations spécifiques versées
19. Etat n° 3-1. - Tableau relatif à la majoration spécifique 60 %
| ANNÉE de naissance | MAJORATION SPÉCIFIQUE 60 % | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Nombre total de bénéficiaires au 1er janvier de l'exercice N (7) | Variation du nombre de bénéficiaire | Nombre total de bénéficiaires au 31 décembre de l'exercice N | Montant total des majorations spécifiques versées au cours de l'exercice N | ||
| Entrées | Sorties | ||||
| Avant 1920 | |||||
| 1921/1930 | |||||
| 1931/1940 | |||||
| 1941/1950 | |||||
| 1951/1960 | |||||
| 1961/1970 | |||||
| 1971/1980 | |||||
| Après 1980 | |||||
| Total | |||||
| Observations | |||||
| (7) Exercice N : au titre duquel est demandé le remboursement | |||||
20. Arrêté le montant total à créditer au titre de l'exercice à la somme (en lettres) de :
21. A , le
22. Le président de l'organisme Cachet de la société
23. Etat n° 3-2 : Tableau relatif à la majoration spécifique 50 %.
24. Etat n° 3-3 : Tableau relatif à la majoration spécifique 45 %.
25. Etat n° 3-4 : Tableau relatif à la majoration spécifique 40 %.
26. Etat n° 3-5 : Tableau relatif à la majoration spécifique 35 %.
27. Etat n° 3-6 : Tableau relatif à la majoration spécifique 30 %.
28. Etat n° 3-7 : Tableau relatif à la majoration spécifique 25 %.
29. Etat n° 3-8 : Tableau relatif à la majoration spécifique 22,5 %.
30. Etat n° 3-9 : Tableau relatif à la majoration spécifique 20 %.
31. Etat n° 3-10 : Tableau relatif à la majoration spécifique 17,5 %.
32. Etat n° 3-11 : Tableau relatif à la majoration spécifique 15 %.
33. Etat n° 3-12 : Tableau relatif à la majoration spécifique 12,5 %.
34. Etat n° 3-x : (en cas d'évolution).