Article Annexe VI a

1. ÉTAT EXTRACOMPTABLE, PARTIE DÉPENSES , MODÈLE 1

2. Etat récapitulatif par mesure des dépenses justifiées sur fonds opérationnel

3. (Demande de transformation d'avance et/ou de paiement de solde)

4. Année du fonds :.......................................................................................................................................................................................................

5. Période du .................................................................................................................. au ........................................................................................

6. Code et intitulé de la mesure : ...................................................................................................................................................................................

7. Certifié conforme et sincère

8. Le président

9. de l'organisation de producteurs, Fait à.............. , le ....................

10. Signature et cachet

11. Atteste que l'ensemble des informations récapitulées sur le présent état sont exactes et conformes aux factures originales disponibles au siège de l'OP

12. Le commissaire aux comptes ou l'expert-comptable

13. ou le centre de gestion agréé,

14. Fait à.............. , le ....................

15. Signature, qualité du signataire et cachet de l'organisme