1. Annexe 2
2. Formulaire de désignation de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles
3. Je soussigné(e)
4. Nom et prénom :
5. Né(e) le à
6. Désigne
7. Nom et prénom :
8. Né(e) le à
9. Qualité (lien avec la personne) :
10. Adresse :
11. Téléphone fixe professionnel portable
12. E-mail :
13. comme personne de confiance en application de l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles.
14. Fait à , le
15. Signature :
16. Cosignature de la personne de confiance :
17. Partie facultative
18. Par le présent document, j'indique également expressément que cette personne de confiance exercera les missions de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique, selon les modalités précisées par le même code : oui □ non □
19. □ Je lui ai fait part de mes directives anticipées, telles que définies à l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, si un jour je ne suis plus en état de m'exprimer : oui □ non □
20. □ Elle possède un exemplaire de mes directives anticipées : oui □ non □
21. Fait à , le
22. Signature :
23. Cosignature de la personne de confiance :