RéférenceAnnexe 3 du décret n°2016-1395 du 18 octobre 2016 (version du 21 octobre 2016)Légifrance →
1. Annexe 3
2. Formulaire de révocation de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles
3. Je soussigné(e)
4. Nom et prénom :
5. Né(e) le à
6. Met fin à la désignation de
7. Nom et prénom :
8. Né(e) le à
9. Qualité (lien avec la personne) :
10. Adresse :
11. Téléphone fixe professionnel portable
12. E-mail :
13. comme personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles ;
14. Que, par suite, cette personne cessera aussi de remplir les missions de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique.
15. Fait à le
16. Signature :
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