1. DÉCLARATION D'OFFRE DE SERVICES ET DE PRODUITS POUR L'ATTRIBUTION DE LA PRIME DE DIVERSIFICATION DES ACTIVITÉS (PDA)
ANNÉE D'ÉLIGIBILITÉ À LA PDA :....................................................................................................... |
2. DÉBIT :
N° DU DÉBIT DE TABAC : | □□□□□□□ (sept chiffres, une lettre) |
ADRESSE COMPLÈTE DU DÉBIT DE TABAC : | (rue) (code postal) (ville) |
NOM ET PRÉNOM DU GÉRANT : | |
N° DE TÉLÉPHONE : | Fixe : Portable : |
ADRESSE ÉLECTRONIQUE : | @ |
COORDONNÉES BANCAIRES : | Joindre votre RIB avec code IBAN et BIC |
N° SIRET : | |
□ Débit implanté dans un quartier prioritaire (si oui cocher la case) | |
3. SERVICES ET PRODUITS PROPOSÉS (cocher les services ou les produits offerts par l'établissement) :
□ Délivrance de timbres postaux sous format papier | Relais postaux |
□ Offre de presse nationale ou régionale | Délivrance de timbres-amende sous format papier, ou existence d'un agrément en cours |
□ Point de Vente Agréé pour le paiement automatisé des amendes | Offre de jeux de grattage, de loterie ou de paris sportifs ou hippiques |
□ Délivrance de timbres fiscaux au format papier | Offre de services téléphoniques |
□ Réception/dépôt de colis au bénéfice des usagers | Commerce alimentaire de proximité offrant des produits de première nécessité |
□ Délivrance de titres de transports nationaux, régionaux, intercommunaux ou communaux | Offre de services numériques de type wi-fi |
□ Offre de services bancaires de proximité | Station-essence |
□ Services à la personne (encaissement de factures pour le compte de tiers, dépôt pressing et fourniture de bonbonnes de gaz, par exemple). | |
TOTAL DES SERVICES PROPOSÉS AUX USAGERS DU DÉBIT : | |
4. Je soussigné(e) nom-prénom , certifie sur l'honneur que les informations portées ci-dessus sont exactes et que les services et produits cochés sont proposés aux usagers du débit.
5. Ce document doit être renvoyé par lettre recommandée avec accusé de réception ou par message électronique avec demande d'accusé de réception à votre service gestionnaire dont les coordonnées apparaissent sur vos bulletins de rémunération avant le 31 octobre de l'année en cours, délai de rigueur, le cachet de la poste ou la date d'envoi du message électronique faisant foi.
6. A , le
7. (signature et cachet du demandeur)