1. ANNEXE 4
2. Prénom
3. Nom
4. Adresse
5. Code PostalVille
6. Numéro de téléphone
7. Adresse e-mail
8. Débit de tabac
9. A Le
10. N° Douane et SIREN :
11. Objet : Attestation sur l'honneur
12. Madame, Monsieur,
13. Je soussigné (e), demeurant au , atteste sur l'honneur :
14. [...] n'avoir perçu aucune subvention sur les prestations et matériel pour lesquels je sollicite l'aide à la transformation des débits de tabac.
15. L'article 441-7 du code pénal dispose que :
16. " Utiliser ou établir une fausse attestation est puni jusqu'à 1 an de prison et 1500 euros d'amende.
17. Si la fausse attestation porte un préjudice financier à autrui ou à l'administration, les peines maximales sont portées à 3 ans de prison et 45 000 euros d'amende. "
18. [...] j'ai pris connaissance des sanctions pénales encourues par l'auteur d'une fausse attestation.
19. Fait pour servir et valoir ce que de droit.
20. A, le
21. Signature