1. 1. Etat membre d'expédition : ....
2. 2. Etat membre de destination : ....
3. 3. Expéditeur : particulier ou armurier :
4. Nom, prénoms, lieu et date de naissance, passeport/carte d'identité n° délivré(e) le ... par ..., raison sociale, adresse (du siège social), n° téléphone, n° fax.
5. 4. Destinataire : ....
6. Nom, prénoms, lieu et date de naissance, passeport/carte d'identité n° délivré(e) le ... par ..., raison sociale, adresse (du siège social), n° téléphone, n° fax, adresse de livraison.
7. Armes concernées :
8. Annexe : oui ou non.
9. n° , catégorie, type, marque/modèle, calibre, autres caractéristiques, épreuve CIP o/n, nombre.
10. 6. Demandeur de l'accord :
11. Nom, prénom, raison sociale, adresse, date, signature, cachet.
12. 7. Accord préalable de l'Etat membre de destination :
13. refusé ou accordé, valable jusqu'au ....
14. Date, signature, cachet.