1. 1. Etat membre d'expédition :
2. 2. Etat membre de destination :
3. 3. Expéditeur : particulier ou armurier.
4. Nom, prénom(s), lieu et date de naissance passeport/carte d'identité n° , délivré(e) le ... par ..., raison sociale, adresse (du siège social), n° téléphone n° fax.
5. 4. Destinataire :
6. Nom, prénom(s), lieu et date de naissance passeport/carte d'identité n° , délivré(e) le ... par ..., raison sociale, adresse (du siège social), n° téléphone n° fax, adresse de livraison.
7. Armes concernées :
8. Annexe : oui ou non.
9. N° , catégorie, type, marque/modèle, calibre, autres caractéristiques, épreuve CIP o/n, numéro d'identification.
10. 6. Accord préalable de l'Etat membre de destination :
11. - Pas nécessaire pour l'arme n° , les armes n°s ....
12. Références de la communication :
13. - Accordé (copie jointe) pour l'arme n° , les armes n°s ..., valable jusqu'au.
14. 7. Demandeur du permis :
15. 8. Permis de l'Etat membre d'expédition : particulier ou armurier. Nom, prénom, lieu et date de naissance, date, raison sociale, adresse, cachet, signature.
16. Expédition :
17. 9. Modalités d'expédition :
18. Transporteur, date de départ, date estimée d'arrivée, Etats membres traversés ....
19. 10. Visa de l'Etat membre d'expédition constatant que toutes les indications requises sont remplies :