1. 1. Etat membre d'expédition :
2. 2. Etat membre de destination :
3. 3. Expéditeur :
4. Nom ou raison sociale, prénom(s), adresse, n° téléphone, n° fax. 4. Destinataire :
5. Nom ou raison sociale, prénom(s), adresse, n° téléphone, n° fax. 5. Etats membres traversés :
6. 6. Modalités de transport :
7. 7. Agrément de l'armurier par l'Etat membre d'expédition : date, n° , validité, autorité.
8. 8. Accord préalable de l'Etat membre de destination (copie jointe) : autorité, date, armes concernées.
9. 9. Exemption d'accord préalable de l'Etat membre de destination - Communication de l'Etat membre de destination (copie jointe) : date, armes concernées.
10. 10. Armes concernées :
11. Annexe : oui ou non.
12. Numéro, catégorie, type, marque/modèle, calibre, autres caractéristiques, épreuve CIP o/n, numéro d'identification.
13. 11. Références du déclarant :
14. Nom, raison sociale, adresse, signature, cachet.
15. 12. Case réservée à l'Etat membre d'expédition :