Texte publié au Journal officiel
1. ANNEXE DÉCLARATION D'OFFRE DE SERVICES ET DE PRODUITS POUR L'ATTRIBUTION DE LA PRIME DE DIVERSIFICATION DES ACTIVITÉS (PDA)
2. ANNÉE D'ÉLIGIBILITÉ À LA PDA :
3. DÉBIT :
4. N° DU DÉBIT DE TABAC :
5. □ □ □ □ □ □ □ (sept chiffres, une lettre)
6. ADRESSE COMPLÈTE DU DÉBIT DE TABAC :
7. (rue) (code postal) (ville)
8. NOM ET PRÉNOM DU GÉRANT :
9. N° de TÉLÉPHONE :
10. Fixe : Portable :
11. ADRESSE ÉLECTRONIQUE :
12. @
13. COORDONNÉES BANCAIRES :
14. Joindre votre RIB avec code IBAN et BIC
15. N° SIRET :
16. □ Débit implanté dans un quartier prioritaire (si oui cocher la case)
17. SERVICES ET PRODUITS PROPOSÉS (cocher les services ou les produits offerts par l'établissement) :
18. □ Délivrance de timbres postaux sous format papier
19. □ Relais postaux
20. □ Offre de presse nationale ou régionale
21. □ Délivrance de timbres-amende sous format papier, ou existence d'un agrément en cours
22. □ Point de Vente Agréé pour la délivrance des timbres fiscaux et timbres amendes électroniques
23. □ Offre de jeux de grattage, de loterie ou de paris sportifs ou hippiques
24. □ Encaissement des impôts, amendes et factures locales dans le cadre d'un agrément de la Direction Générale des Finances Publiques (paiement de proximité)
25. □ Offre de services téléphoniques
26. □ Réception/ dépôt de colis au bénéfice des usagers
27. □ Commerce alimentaire de proximité offrant des produits de première nécessité
28. □ Délivrance de titres de transports nationaux, régionaux, intercommunaux ou communaux
29. □ Offre de services numériques de type wi-fi
30. □ Offre de services bancaires de proximité
31. □ Station-essence
32. □ Services à la personne (encaissement de factures pour le compte de tiers, dépôt pressing et fourniture de bonbonnes de gaz, par exemple).
33. TOTAL DES SERVICES PROPOSÉS AUX USAGERS DU DÉBIT :
34. Je soussigné (e), nom-prénom, certifie sur l'honneur que les informations portées ci-dessus sont exactes et que les services et produits cochés sont proposés aux usagers du débit. Ce document doit être renvoyé par lettre recommandée avec accusé de réception ou par message électronique avec demande d'accusé de réception à votre service gestionnaire dont les coordonnées apparaissent sur vos bulletins de rémunération avant le 31 octobre de l'année en cours, délai de rigueur, le cachet de la poste ou la date d'envoi du message électronique faisant foi. A le (signature et cachet du demandeur).
Ce que cet article a modifié
A modifié :
- Arrêté du 4 août 2017 : art. null