1. MODÈLE DE PROCÈS-VERBAL D'AGRÉMENT DE PROTOTYPE D'UN DISPOSITIF DE CONVERSION ÉLECTRIQUE
2. Il résulte des constatations effectuées à la demande du fabricant
3. Nom :
4. Adresse :
5. que la transformation :
6. Type de véhicule :
7. Famille de véhicule :
8. Désignation commerciale :
9. (le cas échéant)
10. Référence dossier fabricant :
11. présentée aux essais requis par l'arrêté ministériel du 13 mars 2020 comme prototype de la transformation de véhicules usagés pour la famille de véhicules définie par le fabricant conformément à l'article 2 de l'arrêté précité, satisfait aux dispositions des articles R. 311-1 à R. 318-5 et R. 321-20 du code de la route et des arrêtés ministériels pris en application, dont l'arrêté précité.
12. Vu et approuvé sous le numéro
13. Fait à
14. A
15. Le
16. Le
17. Signature
18. Le chef du Centre national de réception des véhicules