Arrêté du 18 septembre 2020 fixant les modèles prévus par décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 relatif à l'exercice dans certains territoires d'outre-mer des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien par des personnes ne remplissant pas les conditions de nationalité et de diplôme normalement applicables

Article 1 LEGIARTI000042358640

1. Le modèle du formulaire de demande d'autorisation d'exercice prévu à l'article 2 du décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 susvisé figure à l'annexe 1.

Article 2 LEGIARTI000042358642

1. Le modèle du formulaire de vœux prévu à l'article 2 du prévu à l'article 2 du décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 susvisé figure à l'annexe 2.

Article 3 LEGIARTI000042358644

1. Le modèle de l'autorisation temporaire d'exercice prévu à l'article 5 du décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 susvisé figure à l'annexe 3.

Article 4 LEGIARTI000042358646

1. Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République française.

Annexe 1 LEGIARTI000042358647

1. ANNEXES

2. ANNEXE 1

3. FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION D'EXERCICE

4. Profession :

5. Spécialité :

6. Etat civil

7. M. Mme Mlle

8. Nom de famille :

9. Nom d'épouse :

10. Prénoms :

11. Date de naissance :

12. Ville :

13. Pays :

14. Nationalité :

15. Coordonnées

16. Adresse personnelle :

17. Ville :

18. Code postal :

19. Pays :

20. Portable :

21. Téléphone :

22. Mél :

23. Diplôme de la profession considérée

24. Intitulé du diplôme :

25. Date d'obtention :

26. Pays d'obtention :

27. Délivré par :

28. Date de reconnaissance du diplôme :

29. Diplômes de spécialisation

30. Autres diplômes

31. Exercice professionnel : fonctions exercées dans le pays d'origine et à l'étranger

32. Fonctions exercées en France

33. Projets professionnels éventuels

34. Date :

35. Signature

Annexe 2 LEGIARTI000042358648

1. ANNEXE 2

2. FORMULAIRE DE VŒUX D'AFFECTATION

3. Nom et prénom :

4. Date de naissance :

5. Lieu de naissance :

6. Adresse postale :

7. Téléphone :

8. Adresse email :

9. Profession :

10. Spécialité :

11. Diplômes de la profession et de la spécialité : dates d'obtention :

12. Vœux correspondant aux postes ouverts par arrêté du ministre chargé de la santé correspondant à la profession et à la spécialité du candidat

13. Durée d'exercice souhaitée :

Annexe 3 LEGIARTI000042358649

1. ANNEXE 3

2. Arrêté n°

3. Autorisant /…/ à exercer la /profession/

4. *********

5. /Titre de l'autorité/

6. Vu le code de la santé publique, notamment les articles L. 4131-5 et L. 4221-14-3 ;

7. Vu le décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 relatif à l'exercice dans certains territoires d'outre-mer des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien par des personnes ne remplissant pas les conditions de nationalité et de diplôme normalement applicables ;

8. Vu l'arrêté annuel du ministre charge de la santé portant ouverture des postes dans certains territoires d'outre-mer pour l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien par des personnes ne remplissant pas les conditions de nationalité et de diplôme normalement applicables ;

9. Considérant le dossier de demande d'autorisation d'exercice de l'intéressé et le diplôme détenu ;

10. Considérant l'avis de la commission régionale d'autorisation d'exercice de /…/ en date du ../../..,

11. Arrête

12. Article 1er

13. /…/ est autorisé à exercer la profession de /…/ à /territoire concerné/, dans la spécialité de /…/ et dans le service de /…/ de /l'établissement de santé/ de /…/

14. Article 2

15. La présente autorisation prendra fin le /…/ (et/ou au plus tard le 31 décembre 2025).

16. Article 3

17. Conformément aux dispositions de l'article 6 du décret susvisé, le /directeur général de l'agence régionale de santé ou le représentant de l'Etat à Saint-Pierre et Miquelon/ peut prononcer la suspension immédiate du droit d'exercer pour une durée maximale de cinq mois, dans les conditions définies aux articles L. 4113-14 et L. 4221-18 du code de la santé publique.

18. /Le responsable de la structure d'accueil/ informe immédiatement /le directeur général de l'agence régionale de santé concernée ou le représentant de l'Etat à Saint-Pierre-et-Miquelon/ en cas d'interruption ou de cessation par l'intéressé des fonctions exercées.

19. Article 4

20. Le présent arrêté peut faire l'objet d'un recours devant le tribunal administratif dans un délai de deux mois à compter de sa notification.

21. /Autorité signataire/