1. PROPOSITION DE LA COMMISSION RÉGIONALE D'AUTORISATION D'EXERCICE CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA MÉDECINE EN FRANCE DANS LE CADRE DE LA PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE PRÉVUE AU IV DE L'ARTICLE 83 DE LA LOI N° 1640 DU 21 DÉCEMBRE 2007
2. Spécialité :
3. Nom et prénom du candidat :
4. Date de naissance : Ville : Pays :
5. Diplômes : (dates et pays d'obtention) :
6. I. - Appréciation des compétences et de l'expérience professionnelle
7. Candidat auditionné : Oui □ Non □
8. Le cas échéant, synthèse des appréciations d'ensemble détaillées des responsables des structures sur l'exercice professionnel :
9. Appréciation d'ensemble sur les compétences médicales :
10. Le candidat a-t-il exercé l'intégralité du champ de la spécialité ou surspécialité :
11. Appréciation sur l'autonomie d'exercice et sur la capacité à rendre compte :
12. Axes d'amélioration identifiés :
13. II. - Proposition de la commission régionale d'autorisation d'exercice
14. Délivrance directe d'une autorisation :
15. Oui □ Non □
16. Prescription d'un parcours de consolidation des compétences :
17. Oui □ Non □
18. - Si oui, indiquer le nombre et la nature des stages semestriels à réaliser (ex : stage type orientation épilepsie ou parkinson pour un parcours de consolidation des compétences en neurologie) :
19. - Prescription de formation(s) théorique(s) complémentaire(s) - (Inscription DU, cours de DES) :
20. Oui □ Non □
21. - Si oui, lesquelles :
22. Rejet de la demande :
23. Oui □ Non □
24. Motifs de la proposition :