1. ANNEXES
2. ANNEXE I
3. LISTE DES INFORMATIONS ET PIÈCES À FOURNIR POUR LES DEMANDES DE DÉROGATION À LA DURÉE LÉGALE HEBDOMADAIRE DU TRAVAIL OU À L'INTERDICTION DU TRAVAIL DE NUIT POUR LES JEUNES TRAVAILLEURS
4. (articles 3 et 4 du décret n° 2017-1473 du 13 octobre 2017)
5. I. - Renseignements relatifs à l'armateur
6. 1° Nom (nom, raison sociale, adresse, pays) :
7. 2° En qualité de :
8. 3° Téléphone :
9. 4° Courriel :
10. II. - Renseignements relatifs au navire
11. 1° Nom du navire :
12. 2° Numéro d'immatriculation :
13. III. - Renseignements relatifs à l'identité et à la domiciliation de l'intéressé
14. 1° Nom et prénoms :
15. 2° Adresse :
16. 3° Téléphone :
17. 4° Courriel :
18. IV. - Informations à renseigner
19. 1° La nature et la durée du contrat d'engagement maritime, du contrat d'apprentissage, du contrat de professionnalisation ou de la convention de stage
20. V. - Pièces à fournir
21. 1° Une copie du tableau de service établi par le capitaine du navire conformément aux dispositions de l'article 17 du décret du 31 mars 2005 susvisé ou, pour les navires de pêche, le tableau de service prévu à l'article 20 du même décret ;
22. 2° Le certificat médical d'aptitude à la navigation, mentionné aux articles L.5521-1 et L.5549-1 du code des transports
23. 3° Une copie d'un titre d'identité en cours de validité ou un extrait de naissance de moins de trois mois