Annexe 3

1. ANNEXE 3

2. FORMULAIRE DE DEMANDE DE PAIEMENT DE L'AIDE À LA TRANSFORMATION

3. 1. - Informations générales

4. Nom du débitant :

5. Prénom du débitant :

6. Nom commercial :

7. Enseigne :

8. N° de matricule du débit (7 chiffres + 1 lettre) :

9. N° de SIRET :

10. Adresse du débit :

11. N° de téléphone (portable et commerce) :

12. Courriel :

13. 2. - Le dossier de demande de paiement doit comporter, outre le présent formulaire dûment complété, daté et signé, l'ensemble des pièces suivantes

14. Les factures conformes au projet de transformation et établies au nom du demandeur, entreprise individuelle ou société en nom collectif, qui a financé les travaux et à laquelle l'aide sera versée. Ces factures doivent être postérieures à la date de réception par le débitant de la décision d'attribution de l'aide (à l'exception de la facture de l'audit préalable qui doit être antérieure à la date d'envoi de la demande d'aide).

15. Les attestations d'assurance reprenant le détail des aménagements remboursés en cas de sinistre ;

16. Les photographies du commerce postérieures aux travaux de transformation faisant apparaître toutes les parties intérieures et extérieures du commerce transformé ;

17. Le cas échéant, un relevé d'identité bancaire, comportant l'adresse de l'établissement et mentionnant l'identification IBAN du compte de l'entreprise ou de la société exploitant le débit, lorsque celui-ci est différent de celui communiqué lors du dépôt de la demande d'aide (pour mémoire, aucun versement ne peut être effectué sur un compte bancaire personnel).

18. 3. - Budget définitif des investissements réalisés

19. Reportez dans le tableau ci-après le détail des dépenses figurant sur la ou les factures jointes, en veillant à mentionner uniquement les dépenses ouvrant droit à l'aide :

20. (1) Remplir une ligne pour chaque article ou prestation figurant sur la facture et correspondant à une dépense ouvrant droit à l'aide.