1. ANNEXE
2. MODÈLE TYPE DE DÉCLARATION
3. DÉCLARATION DES LIENS D'INTÉRÊTS
4. En application de la loi visant à améliorer l'encadrement des centres de santé du 19 mai 2023
5. Si vous êtes dirigeant du centre de santé veuillez cocher cette case :
6. □ « Je déclare l'absence de tout lien d'intérêts direct ou indirect, avec des entreprises privées délivrant des prestations rémunérées à la structure gestionnaire. »
7. M./Mme (rayez la mention inutile) NOM D'USAGE :
8. NOM DE NAISSANCE : PRÉNOM :
9. Fonctions au titre desquelles est produite la déclaration :
10. Nom et adresse de l'organisme gestionnaire du centre de santé :
11. Pour les membres de l'instance dirigeante :
12. Déclaration : □ Initiale □ Modificative
13. Seulement pour les cas de transmission d'une déclaration modificative : Date de nomination ou d'entrée en fonctions : //
14. Date de renouvellement : //
15. Renseignements personnels :
16. Date de naissance :
17. Adresse postale :
18. Adresse de messagerie électronique :
19. Coordonnées téléphoniques :
20. Indications générales
21. 1. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques non remplies.
22. 2. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page doit être paraphée.
23. 1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la nomination :
Identification de l'employeur | Période d'exercice de l'activité professionnelle |
Description des activités professionnelles | Rémunération ou gratification perçue annuellement |
24. 2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à une rémunération ou gratification exercées au cours des trois dernières années précédant la nomination et d'un montant supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance sur la période :
Identification de l'employeur | Période d'exercice de l'activité professionnelle | Description des activités professionnelles |
|---|---|---|
25. 3° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la nomination et au cours des trois dernières années :
Dénomination de l'organisme ou de la société | Période pendant laquelle le déclarant a participé à l'organe dirigeant | Description de l'activité exercée au sein de l'organe dirigeant | L'existence d'une rémunération ou gratification, dès lors que le montant de celle-ci est supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance sur la période |
|---|---|---|---|
26. 4° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la nomination et au cours des trois dernières années précédant la nomination :
Dénomination de la société | Nombre de parts détenues et le cas échéant le pourcentage du capital social détenu | Evaluation de la participation financière | L'existence d'une rémunération ou gratification supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance sur la période perçue dans les trois dernières années précédant la nomination |
|---|---|---|---|
27. 5° Les activités professionnelles exercées à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin (rajouter une ligne pour chaque nouvelle personne) :
Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin | Identification de l'employeur | Description de l'activité professionnelle |
|---|---|---|
28. 6° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin et d'un montant supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance pour la période (rajouter une ligne pour chaque nouvelle personne) :
Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin | Identification de l'employeur | Période d'exercice de l'activité professionnelle | Description des activités professionnelles |
|---|---|---|---|
29. 7° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin (rajouter une ligne pour chaque nouvelle personne) :
Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin | Dénomination de l'organisme ou de la société | Période pendant laquelle le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin a participé à l'organe dirigeant | Description de l'activité exercée au sein de l'organe dirigeant | L'existence d'une rémunération ou gratification dès lors que celle-ci est supérieure à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance de la période |
|---|---|---|---|---|
30. 8° Participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :
Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin | Dénomination de la société | Nombre de parts détenues et le cas échéant le pourcentage du capital social détenu | Evaluation de la participation financière | L'existence d'une rémunération ou gratification dès lors que celle-ci est supérieure à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance de la période |
|---|---|---|---|---|
31. 9° Observations.
32. Je soussigné :
33. certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
34. Fait le
35. Signature