Arrêté du 20 juin 2024 modifiant l'arrêté du 27 février 2018 relatif aux centres de santé

Article 1 LEGIARTI000049759359

A créé :

• Arrêté du 27 février 2018 : art. 7-1

Article 2 LEGIARTI000049759361

1. Les déclarations des intérêts des membres de l'instance dirigeante mentionnées à l'article D. 6323-9-1 sont conformes au modèle de déclaration figurant en annexe du présent arrêté.

Article 3 LEGIARTI000049759363

1. Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République française.

Annexe LEGIARTI000049759365

1. ANNEXE

2. MODÈLE TYPE DE DÉCLARATION

3. DÉCLARATION DES LIENS D'INTÉRÊTS

4. En application de la loi visant à améliorer l'encadrement des centres de santé du 19 mai 2023

5. Si vous êtes dirigeant du centre de santé veuillez cocher cette case :

6. □ « Je déclare l'absence de tout lien d'intérêts direct ou indirect, avec des entreprises privées délivrant des prestations rémunérées à la structure gestionnaire. »

7. M./Mme (rayez la mention inutile) NOM D'USAGE :

8. NOM DE NAISSANCE : PRÉNOM :

9. Fonctions au titre desquelles est produite la déclaration :

10. Nom et adresse de l'organisme gestionnaire du centre de santé :

11. Pour les membres de l'instance dirigeante :

12. Déclaration : □ Initiale □ Modificative

13. Seulement pour les cas de transmission d'une déclaration modificative : Date de nomination ou d'entrée en fonctions : //

14. Date de renouvellement : //

15. Renseignements personnels :

16. Date de naissance :

17. Adresse postale :

18. Adresse de messagerie électronique :

19. Coordonnées téléphoniques :

20. Indications générales

21. 1. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques non remplies.

22. 2. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page doit être paraphée.

23. 1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la nomination :

24. 2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à une rémunération ou gratification exercées au cours des trois dernières années précédant la nomination et d'un montant supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance sur la période :

25. 3° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la nomination et au cours des trois dernières années :

26. 4° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la nomination et au cours des trois dernières années précédant la nomination :

27. 5° Les activités professionnelles exercées à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin (rajouter une ligne pour chaque nouvelle personne) :

28. 6° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin et d'un montant supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance pour la période (rajouter une ligne pour chaque nouvelle personne) :

29. 7° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin (rajouter une ligne pour chaque nouvelle personne) :

30. 8° Participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :

31. 9° Observations.

32. Je soussigné :

33. certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.

34. Fait le

35. Signature