SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL | AVIS D'APTITUDE réservé aux travailleurs bénéficiant d'un suivi individuel renforcé | ENTREPRISE Médecin du travail référent |
SALARIÉ (E) | ||
Nom de naissance : | Prénom (s) de naissance : | |
Date de naissance : Sexe : | Lieu de naissance (code INSEE) : | |
POSTE DE TRAVAIL | ||
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 | □ Oui, depuis le : | |
□ Non | ||
Intitulé du poste de travail : | ||
Ou Emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins) | ||
1. | ||
2. | ||
3. | ||
TYPE D'EXAMEN | ||
□ Examen médical d'aptitude à l'embauche (art. R. 4624-24) | ||
□ Renouvellement de l'examen médical d'aptitude (art. R. 4624-28) | ||
DATE DE L'EXAMEN MÉDICAL | ||
Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : | ||
PROCHAIN EXAMEN OU VISITE | ||
A revoir, au plus tard le : | ||
COMMENTAIRES, HORS MESURES INDIVIDUELLES PRÉVUES À L'ARTICLE L. 4624-3 |
1. NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .
2. Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
3. Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ).
DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : SIGNATURE DU MÉDECIN | □ Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur □ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du … SIGNATURE DU SALARIÉ |
Nota : Conformément à l'article 4 de l'arrêté du 6 mai 2026 (NOR : TRST2611602A), ces dispositions, dans leur rédaction issue de l'arrêté précité, entrent en vigueur le 1er juin 2026.