Texte consolidé · Arrêté

Arrêté du 16 octobre 2017 fixant le modèle d'avis d'aptitude, d'avis d'inaptitude, d'attestation de suivi individuel de l'état de santé et de proposition de mesures d'aménagement de poste

Texte en vigueur, version consolidée au 5 novembre 2026.

Versions du texte
NatureArrêté
Signé le16 octobre 2017
Publié le21 octobre 2017
Articles10 articles en vigueur
NORMTRT1716161A
IdentifiantLEGITEXT000050326420
RéférenceArrêté du 16 octobre 2017 fixant le modèle d'avis d'aptitude, d'avis d'inaptitude, d'attestation de suivi individuel de l'état de santé et de proposition de mesures d'aménagement de poste, version consolidée au 5 novembre 2026Légifrance →

Publics concernés : employeurs et travailleurs relevant de la quatrième partie du code du travail. Objet : modèles d'avis d'aptitude et d'avis d'inaptitude, d'attestation de suivi individuel de l'état de santé et de proposition de mesures d'aménagement de poste délivrés par les professionnels de santé des services de santé au travail à l'issue des différents types d'examens et de visites réalisés dans le cadre du suivi individuel de l'état de santé des travailleurs Entrée en vigueur : le texte entre en vigueur au 1er novembre 2017. Notice : la création de ces modèles est une conséquence de la réforme de la médecine du travail et des services de santé au travail portée par l'article 102 de la loi n° 2016-1088 du 8 août 2016 relative au travail, à la modernisation du dialogue social et à la sécurisation des parcours professionnels et son décret d'application du 27 décembre 2016. A l'issue de toutes les visites, réalisées par un professionnel de santé du service de santé au travail, (à l'exception de la visite de pré-reprise), une attestation de suivi conforme au modèle figurant à l'annexe 1 est remise au travailleur et à l'employeur. Toutefois, si le travailleur bénéficie d'un suivi individuel renforcé en raison de son affectation à un poste mentionné à l'article R. 4624-23, un avis d'aptitude ou un avis d'inaptitude conforme aux modèles figurant aux annexes 2 et 3 lui est remis ainsi qu'à l'employeur à l'issue de toute visite réalisée par le médecin du travail (à l'exception de la visite de pré-reprise). Par ailleurs, en application de l'article L. 4624-4, à l'issue de toute visite (à l'exception de la visite de pré-reprise) réalisée par le médecin du travail, celui-ci peut, s'il l'estime nécessaire, délivrer au travailleur et à l'employeur un avis d'inaptitude conforme au modèle figurant à l'annexe 3, qui se substitue à l'attestation de suivi. Enfin, en application de l'article L. 4624-3, à l'issue de toute visite réalisée par le médecin du travail (à l'exception de la visite de pré-reprise), celui-ci peut remettre au travailleur un document conforme au modèle figurant à l'annexe 4 préconisant des mesures d'aménagement de poste, qui accompagnera selon les cas soit l'attestation de suivi, soit l'avis d'aptitude remis à l'issue de la même visite. Il peut enfin être délivré par le médecin du travail après une première visite, dans l'attente de l'émission d'un avis d'inaptitude. Références : les présents arrêtés sont pris pour l'application de l'article 102 de la loi n° 2016-1088 du 8 août 2016 relative au travail, à la modernisation du dialogue social et à la sécurisation des parcours professionnels et du décret n° 2016-1908 du 27 décembre 2016 relatif à la modernisation de la médecine du travail. La ministre du travail,

Vu le code du travail, notamment ses articles L. 1226-2-1, L. 1226-12, L. 4624-1 à L. 4624-5, L. 4624-7, R. 4624-10 à R. 4624-34, R. 4624-42, R. 4624-45 et R. 4624-55 ;

Vu l'avis de la commission spécialisée n° 5 du Conseil d'orientation des conditions de travail en date du 8 juin 2017,

Arrête :

Article 1 LEGIARTI000050326427

1. Le contenu de l'attestation de suivi prévue notamment à l'article L. 4624-1 du code du travail est conforme au modèle figurant à l'annexe 1.

Article 2 LEGIARTI000050326429

1. Le contenu de l'avis d'aptitude prévu notamment aux articles L. 4624-2 et R. 4624-55 du code du travail est conforme au modèle figurant à l'annexe 2.

Article 3 LEGIARTI000050326432

1. Le contenu de l'avis d'inaptitude prévu notamment aux articles L. 4624-2, R. 4624-42 et R. 4624-55 du code du travail est conforme au modèle figurant à l'annexe 3.

Article 4 LEGIARTI000050326436

1. Le contenu du document de proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement du temps de travail prévu notamment à l'articles L. 4624-3 est conforme au modèle figurant à l'annexe 4.

Article 5 LEGIARTI000050326437

1. Le présent arrêté entre en vigueur au 1er novembre 2017.

Article 6 LEGIARTI000050326438

1. Le directeur général du travail est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Annexes

Article Annexe 1 LEGIARTI000054061838


SERVICE DE PRÉVENTION

ET DE SANTÉ AU TRAVAIL


ATTESTATION DE SUIVI

individuel de l'état de santé

(art L. 4624-1 du code du travail )


ENTREPRISE

Médecin du travail référent


Salarié (e)

Nom de naissance :

Prénom (s) de naissance :

Date de naissance :

Sexe :


Lieu de naissance (code INSEE) :

Poste de travail

Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 :

□ Oui, depuis le :

□ Non

Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 :

□ Oui, depuis le :

□ Non

Intitulé du poste de travail :

OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …)

1.

2.

3.

Date de l'examen ou de la visite

Date : Heure d'arrivée : Heure de départ :

Type d'examen ou de visite (*)

□ Visite d'information et de prévention

□ initiale (art. R. 4624-10)

□ périodique (art. R. 4624-16)


□ Visite de reprise (art. R. 4624-31)

□ Visite à la demande (art. R. 4624-34)

□ Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1)

□ Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1)]

□ Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2)


□ Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 4624-28)

(*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l'avis d'inaptitude.

□ Réorientation vers le médecin du travail sans délai

Prochain examen ou visite

A revoir au plus tard le :

NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .

Le travailleur, l'employeur ou le médecin du travail peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (R. 4624-34 du code du travail ).


DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :

SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ


□ Attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur
Nota : Conformément à l'article 4 de l'arrêté du 6 mai 2026 (NOR : TRST2611602A), ces dispositions, dans leur rédaction issue de l'arrêté précité, entrent en vigueur le 1er juin 2026.

Article Annexe 2 LEGIARTI000054061836


SERVICE DE PRÉVENTION

ET DE SANTÉ AU TRAVAIL


AVIS D'APTITUDE

réservé aux travailleurs bénéficiant

d'un suivi individuel renforcé


ENTREPRISE

Médecin du travail référent


SALARIÉ (E)

Nom de naissance :

Prénom (s) de naissance :

Date de naissance :

Sexe :


Lieu de naissance (code INSEE) :

POSTE DE TRAVAIL

Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3

□ Oui, depuis le :

□ Non

Intitulé du poste de travail :

Ou Emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins)

1.

2.

3.

TYPE D'EXAMEN

□ Examen médical d'aptitude à l'embauche (art. R. 4624-24)

□ Renouvellement de l'examen médical d'aptitude (art. R. 4624-28)

DATE DE L'EXAMEN MÉDICAL

Date : Heure d'arrivée : Heure de départ :

PROCHAIN EXAMEN OU VISITE

A revoir, au plus tard le :

COMMENTAIRES, HORS MESURES INDIVIDUELLES PRÉVUES À L'ARTICLE L. 4624-3

1. NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .

2. Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :

3. Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ).


DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :

SIGNATURE DU MÉDECIN


□ Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur

□ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du …

SIGNATURE DU SALARIÉ

Nota : Conformément à l'article 4 de l'arrêté du 6 mai 2026 (NOR : TRST2611602A), ces dispositions, dans leur rédaction issue de l'arrêté précité, entrent en vigueur le 1er juin 2026.

Article Annexe 3 LEGIARTI000054061834


SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL

AVIS D'INAPTITUDE

(art. L. 4624-4 du code du travail )


ENTREPRISE

Médecin du travail référent


SALARIÉ (E)

Nom de naissance :

Prénom (s) de naissance :

Date de naissance :

Sexe :


Lieu de naissance (code INSEE) :

POSTE DE TRAVAIL

Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 :

□ Oui, depuis le :

□ Non

Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 :

□ Oui, depuis le :

□ Non

Intitulé du poste de travail :

OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …)

1.

2.

3.

TYPE D'EXAMEN OU DE VISITE

Suivi individuel renforcé :

□ Examen médical à l'embauche (art. R. 4624-24)

□ Examen médical périodique (art. R. 4624-28)

□ Visite intermédiaire (art. R. 4624-28)


Visite d'information et de prévention

□ initiale (art. R. 4624-11)

□ périodique (art. R. 4624-16)


□ Visite de reprise (art. R. 4624-31)

□ Visite à la demande (art. R. 4624-34)

DÉCLARATION D'INAPTITUDE

Mentions obligatoires en application de l'art. R. 4624-42 du code du travail


Date de la 1re visite : Heure d'arrivée : Heure de départ :

□ Etude de poste en date du :

□ Etude des conditions de travail en date du :

□ Echange avec l'employeur en date du :

□ Date de la dernière actualisation de la fiche d'entreprise :

Le cas échéant : date de la 2nde visite : Heure d'arrivée : Heure de départ :

CONCLUSIONS ET INDICATIONS RELATIVES AU RECLASSEMENT (ART. L. 4624-4)

NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .

Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :

Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ).


LE CAS ÉCHÉANT,

CAS DE DISPENSE DE L'OBLIGATION DE RECLASSEMENT (articles L. 1226-2-1, L. 1226-12 et L. 1226-20 du code du travail )

Cas exceptionnel privant le salarié de son droit à reclassement par l'employeur et permettant son licenciement sans consultation du CSE sur les propositions de reclassement.


□ " Tout maintien du salarié dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé "

Où

□ " L'état de santé du salarié fait obstacle à tout reclassement dans un emploi "


DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :

SIGNATURE DU MÉDECIN


□ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du …

SIGNATURE DU SALARIÉ

Nota : Conformément à l'article 4 de l'arrêté du 6 mai 2026 (NOR : TRST2611602A), ces dispositions, dans leur rédaction issue de l'arrêté précité, entrent en vigueur le 1er juin 2026.

Article Annexe 4 LEGIARTI000054061832

SERVICE DE PRÉVENTION

ET DE SANTÉ AU TRAVAIL


Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement du temps de travail

(art. L. 4624-3 du code du travail )


Entreprise

Médecin du travail référent


SALARIÉ (E)

Nom de naissance :

Prénom (s) de naissance :

Date de naissance :

Sexe :


Lieu de naissance (code INSEE) :

POSTE DE TRAVAIL

Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 :

□ Oui, depuis le :

□ Non

Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 :

□ Oui, depuis le :

□ Non

Intitulé du poste de travail :

OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …)

1.

2.

3.

DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ

1. NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .

2. Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :

3. Les propositions reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail mentionnés à l'article L. 4624-7 peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ).


DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :

SIGNATURE DU MÉDECIN


Document délivré :

□ avec l'attestation de suivi en date du :

□ avec l'avis d'aptitude en date du :

Echange avec l'employeur en date du :

□ Je reconnais avoir bien reçu la proposition du …

SIGNATURE DU SALARIÉ

Nota : Conformément à l'article 4 de l'arrêté du 6 mai 2026 (NOR : TRST2611602A), ces dispositions, dans leur rédaction issue de l'arrêté précité, entrent en vigueur le 1er juin 2026.

Fait le 16 octobre 2017.

Pour la ministre et par délégation :

Le directeur général du travail, Y. Struillou

Textes cités liens · DILA4

Code du travail (V)
quatrième partie du code du travail
Cité par 5 textes

Aller plus loin

Lire ce texte tel qu'il a été publié au Journal officiel, avant toute modification (le 21 octobre 2017).

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