SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL | AVIS D'INAPTITUDE (art. L. 4624-4 du code du travail ) | ENTREPRISE Médecin du travail référent |
SALARIÉ (E) | ||
Nom de naissance : | Prénom (s) de naissance : | |
Date de naissance : Sexe : | Lieu de naissance (code INSEE) : | |
POSTE DE TRAVAIL | ||
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : | □ Oui, depuis le : | |
□ Non | ||
Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : | □ Oui, depuis le : | |
□ Non | ||
Intitulé du poste de travail : | ||
OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) | ||
1. | ||
2. | ||
3. | ||
TYPE D'EXAMEN OU DE VISITE | ||
Suivi individuel renforcé : | ||
□ Examen médical à l'embauche (art. R. 4624-24) | ||
□ Examen médical périodique (art. R. 4624-28) □ Visite intermédiaire (art. R. 4624-28) | ||
Visite d'information et de prévention □ initiale (art. R. 4624-11) □ périodique (art. R. 4624-16) | ||
□ Visite de reprise (art. R. 4624-31) | ||
□ Visite à la demande (art. R. 4624-34) | ||
DÉCLARATION D'INAPTITUDE Mentions obligatoires en application de l'art. R. 4624-42 du code du travail | ||
Date de la 1re visite : Heure d'arrivée : Heure de départ : | ||
□ Etude de poste en date du : | ||
□ Etude des conditions de travail en date du : | ||
□ Echange avec l'employeur en date du : | ||
□ Date de la dernière actualisation de la fiche d'entreprise : | ||
Le cas échéant : date de la 2nde visite : Heure d'arrivée : Heure de départ : | ||
CONCLUSIONS ET INDICATIONS RELATIVES AU RECLASSEMENT (ART. L. 4624-4) |
NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail . Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur : Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ). |
LE CAS ÉCHÉANT, CAS DE DISPENSE DE L'OBLIGATION DE RECLASSEMENT (articles L. 1226-2-1, L. 1226-12 et L. 1226-20 du code du travail ) Cas exceptionnel privant le salarié de son droit à reclassement par l'employeur et permettant son licenciement sans consultation du CSE sur les propositions de reclassement. |
□ " Tout maintien du salarié dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé " Où □ " L'état de santé du salarié fait obstacle à tout reclassement dans un emploi " |
DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : SIGNATURE DU MÉDECIN | □ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du … SIGNATURE DU SALARIÉ |