| SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL | Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement du temps de travail (art. L. 4624-3 du code du travail ) | Entreprise Médecin du travail référent |
SALARIÉ (E) | |||
Nom de naissance : | Prénom (s) de naissance : | ||
Date de naissance : Sexe : | Lieu de naissance (code INSEE) : | ||
POSTE DE TRAVAIL | |||
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : | □ Oui, depuis le : | ||
□ Non | |||
Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : | □ Oui, depuis le : | ||
□ Non | |||
Intitulé du poste de travail : | |||
OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) | |||
1. | |||
2. | |||
3. | |||
DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ | ||
1. NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .
2. Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
3. Les propositions reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail mentionnés à l'article L. 4624-7 peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ).
DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : SIGNATURE DU MÉDECIN | Document délivré : □ avec l'attestation de suivi en date du : □ avec l'avis d'aptitude en date du : Echange avec l'employeur en date du : □ Je reconnais avoir bien reçu la proposition du … SIGNATURE DU SALARIÉ |