1. Annexe 1 à la fiche d'opération standardisée IND-UT-139, définissant le contenu de la partie A de l'attestation sur l'honneur
2. A. - IND-UT-139 (v. A62.1) : Mise en place d'un système de stockage de chaleur fatale afin de couvrir un besoin de chaleur sur le site. Le système de stockage est fixe et connecté au réseau de distribution de chaleur.
3. *Date d'engagement de l'opération (ex : date d'acceptation du devis) :
4. Date de preuve de réalisation de l'opération (ex : date de la facture) :
5. Référence de la facture :
6. *Nom du site des travaux :
7. *Adresse des travaux :
8. Complément d'adresse :
9. *Code postal :
10. *Ville :
11. *La chaleur fatale valorisée dans le cadre de l'opération n'était pas déjà récupérée antérieurement à l'opération :
12. □ OUI □ NON
13. *Le système de stockage de chaleur fatale installé est fixe : □ OUI □ NON
14. *Le système installé stocke uniquement de la chaleur fatale : □ OUI □ NON
15. NB : La chaleur fatale est une chaleur générée par une installation existante qui n'en constitue pas une des finalités premières, et qui n'est pas récupérée. Dans le cadre de la présente fiche, est considérée comme chaleur fatale un effluent liquide ou gazeux, répondant à la définition précédente et ayant une température supérieure à 25 °C.
16. *Puissance de chaleur fatale disponible : kW
17. *Puissance de chaleur nécessaire au besoin : kW
18. *Capacité maximale de stockage de chaleur mentionnée dans l'étude de dimensionnement (C) : kWh
19. *Capacité maximale de stockage de chaleur du système installé : kWh
20. * Nombre annuel de cycles d'utilisation équivalents à 100 % de la capacité maximale de stockage, mentionné dans l'étude de dimensionnement :
21. *Nombre annuel de cycles d'utilisation équivalents à 100 % de la capacité maximale de stockage, effectués sur une année représentative (Nc), du système installé :
22. *Rendement du système mentionné dans l'étude de dimensionnement :%
23. *Rendement du système installé : %
24. *Installation des instruments de mesure (dispositifs de mesure d'énergie thermique en amont et en aval du système de stockage) : □ OUI □ NON
25. *Le bénéficiaire s'engage à conserver pendant neuf ans à compter de la date d'achèvement de l'opération et mettre à disposition de l'administration les mesures issues des instruments de mesure susmentionnés :
26. □ OUI □ NON
27. Coordonnées de l'entité ayant établi l'étude de dimensionnement préalable :
28. *Raison sociale :
29. *Numéro SIREN :
30. *Référence de l'étude de dimensionnement :
31. *Date de l'étude de dimensionnement : / /
32. Caractéristiques du système de stockage (à ne remplir que si ces caractéristiques ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l'opération) :
33. *Marque(s) :
34. *Référence(s) :
35. Rappel : La présente fiche n'est pas cumulable avec les fiches IND-BA-112, IND-UT-103, IND-UT-117, IND-UT-118, IND-UT-137, IND-UT-138.