RéférenceArticle sans numéro de l'arrêté du 28 juillet 2025 (version du 31 juillet 2025)Légifrance →
1. - Histoire de la maladie :
2. - Diagnostic principal :
3. - Traitements en cours ou prévisibles (date du début, dénomination commerciale ou classe pharmacothérapeutique, durée prévue) :
4. Observance :
5. - Suivi et examens médicaux :
6. - Si suivi hospitalier, préciser le nom de l'hôpital et du service :
7. - Stade évolutif de la maladie (score, classification) :
8. - Complications, limitations fonctionnelles ou invalidité actuelles :
9. Observations :
10. Merci de joindre tous résultats d'examens complémentaires, comptes rendus d'hospitalisation ou autres pièces médicales relatifs à la pathologie invoquée
11. Fait à
12. Date :
13. Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page
14. IDENTIFIANT :
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